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甘草学园 | 叶天士络病思想探析

 甘草学园 2023-06-15 发布于浙江

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文章来源:甘草学园

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作者:知北游


叶天士是清代著名的临床医家,对络病有着独到且深刻的见解,《临证指南医案》中记载了许多关于络病的辨证论治及治络之法。他在临床中体会到,大凡寒、暑、劳伤过度,阳气受损,嗔怒动肝,七情郁结等皆能致气血阻滞,且随着病程的进展,病邪将会由经入络、由气及血,络中血行不畅,机体失养则可出现疼痛、瘫痪、抽搐等症。若阻滞日久,甚至可形成有形之异物,如疟母、症瘕之类,或见患者面色黧黑,皮肤瘀点紫斑等。

络脉病变广泛存在于多种内伤疑难杂病病理演变过程中,且随着病程的延长,络病更加固结难解,治疗更为困难,因而深入探析叶氏"久病入络","久痛入络"理论及络病用药经验有助于指导临床诊断及治疗某些脏腑、经络等病变。

一、述病机,久病久痛入络

久病入络的思想,最早可见于黄帝内经时期。《灵枢·终始》“久病者,邪气入深”,《灵枢·百病始生》:“是故虚邪之中人也,始于皮肤,……。留而不去,则传舍于络脉,在络之时,痛于肌肉,其痛之时息,大经乃代。”皆指出邪气可随时间从表向里发展。传入于络脉,络脉之气血受阻,可进一步导致积聚、肠覃、石瘕等多种病证。《金匮要略》中也记载肝着、黄疸、水肿、痹症、虚劳等诸多杂病的发生与络脉瘀阻相关。叶氏汲取前人经验并结合临床进一步完善。他在医案中论述:“大凡经主气,络主血,久病血瘀”,“初为气结在经,久则血伤入络",经年宿病,病必在络"。病人失治,误治,或正衰邪恋,缠绵不休,经气之伤渐入血络,络脉失和,痰瘀内生,瘀阻络脉,形成久病入络的病机。

无论何种病因,邪入络脉,皆可导致痛证,叶氏提出“久痛必入络”、“痛久入血络”、“久痛在络,营中之气,结聚成瘕”的观点,对于临床治疗结聚痛证等具有重要的指导意义。

除了久病久痛,新病亦可导致络病。如新感六淫邪气、外伤因刀针刺破也能入络,伤及络中气血而为络病。如“暑邪上受,先入肺络”,温邪伤人最速,“吸入温邪,鼻通肺络,逆传心胞络中,震动君主,神明欲迷,弥漫之邪,攻之不解,清窍既蒙,络内亦痹……都是新病入络之例。

寒主收引,寒邪犯络,可致络脉拘急不通。《临证指南医案·胁痛》一案云:“痛必右胁中有形攻心,呕吐清涎,周身寒凛,痛止寂然无踪。此乃寒入络脉,气乘阻逆。”治当辛温缓通。

热邪犯络亦可致络脉气血不宁,如“肝络热胜,血不自宁”。

七情过极而致络病。如“某性躁,气有余便是火,肝胆中木火入络,成形为胀,便溺皆赤,喉痛声嘶痰血,肝病过膈犯...”

亦有外邪入犯络脉不通而成实者,如“风湿雨露从上而受,流入经络,与气血交混”之痹证。

此外,不能将“络”与“气”分开。叶天士《指南》肿胀门中有“气逆入络”之案:“吴(五五)气逆瞋胀,汨汨有声,已属络病,难除病根...”,“湿邪中于太阴脾络...此病却专伤气分”。

总之络脉病因病机多种多样,湿邪,劳伤,暑风等皆可入络,须辨证论治。

二、气虚血衰、络脉失养则络虚

络脉病证除邪聚于络脉之中为病之外,尚有人体气血阴阳不足所致的络脉虚证。如“有年色脉衰夺”则“络虚则痛”,即言年老体虚,络脉空虚,从而发生痛证。“血虚不萦筋骨,内风袭络”可发偏枯。“阳明脉络空虚,内风暗动”可见手指麻木等症。如“卫虚络痹”可发肢体麻木,以固卫阳宣通脉络为治。所以气虚血少可导致络脉失养,而发为络虚病证。

三、络病常寒热虚实交错

邪之所凑,其气必虚,久病络虚,邪气客络交杂,故络病病情常非单一的虚实寒热,往往呈寒热错杂、虚实互见之象。

四、治疗

《内经》“疏其血气,令其条达”,叶氏宗其旨意,以“通络”作为治疗络病的总原则,并在《临证指南医案》指出“络中气血,寒热虚实,稍有留邪,皆能致痛”,“大凡络虚,通补最宜”“新邪宜急散,宿邪宜缓攻”,认为治疗络病须分寒热、虚实、浅深,治疗要疏通络脉和透达络(毒)邪。祛邪之法根据病情需要而定,以理气、逐瘀、化痰、除湿、清热、解毒、散寒、扶正、通络、养络等多法施治。

通络之法,更是灵活多变,不能一见络病就贸然使用活血通络药,叶氏认为“理气逐血,总之未能讲究络病功夫”,他注重利用辛味药的宣通行散作用通络,提出“络以辛为泄”的著名观点,创辛味通络之大法治疗络病,具体又分为“祛邪通络”和“扶正通络”两类。祛邪通络”用于络实证,属实者宜攻之,有辛温通络、辛润通络、辛香通络、虫蚁通络的不同;扶正通络对于络虚证,属虚者,叶氏提出“大凡络虚,通补最宜”,又有辛甘通补与滋润通补的区别。

4.1辛润通络法

辛味药和润燥通络药配合使用,用于治疗邪实兼有阴伤化燥之证的络病方法。所谓“肝为刚脏,必柔以济之”,叶天士指出“宜通血络润补,勿投燥热劫液”,“忌投刚燥”,主张用润血通络之品配合疏肝理气,在《金匮要略》旋覆花汤的启发下创辛润通络法,常用旋复花、新绛、青葱管、当归须、桃仁、柏子仁、郁金等治之,临床用于治疗胁痛、胃痛、郁证、失血、发黄等病证。

4.2 辛香通络法

辛温且具芳香走窜之性的药物,配伍活血通络之品而组成,用于治疗寒气入络或情志郁结,气血阻滞络脉,凝聚闭塞不通而发的络脉病证之方法。寒邪起病,络脉瘀阻,突发剧痛或绞痛,常见有胃痛、心痛、头痛、瘕聚、肋痛等,可用绛香汁、香附、荜茇、葱白辛香温散走窜之品,配伍乳香、没药、归须、桃仁、姜黄、延胡索治之。

4.3 辛温通络法

辛香温热散寒之味配以活血化瘀通络药组成,用于治疗由寒湿凝滞或阴寒内盛而致的气滞血瘀,脉络瘀阻之络病的方法。非温则寒邪不散,非通则血瘀不化,常用薤白、桂枝、官桂、小茴香、吴茱萸等辛温通络,配以蒲黄、五灵脂、川楝子、延胡索、归须等治之,如散见于《临证指南医案》中的积聚、胃痛等病证。

4.4 虫蚁通络法

即用虫类通络药物以治疗久病入络、血络痹阻、久治不愈的络病方法。叶氏认为虫蚁类祛瘀药物有搜剔络道之邪的作用,“藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结”,叶天士承张仲景治劳伤血痹的经验,指出对于久病久痛如瘕聚、疟母、风湿痹痛、胃痛等沉顽宿疾,凝痰败瘀之络脉病证,此时已非草本通络之品可以获效,每取“虫蚁迅速飞走诸灵”,如土鳖虫、全蝎、蜣螂、水蛭等蠕动之物,搜剔血络,松透病根。但虫类药药性峻猛,使用必须注意疾病的轻重缓急,“新邪宜急散,宿邪宜缓攻”,对慢性久病,气钝血痹者,叶氏主张用缓通的方法,与辛润通络、辛香通络、辛温通络及其他诸法配合应用,如久有胃痛,络中血瘀者,常参入桃仁、蒲黄、五灵脂、桂枝尖,活血通络,加强止痛之力。

4.5 辛甘通补法

辛味药配伍甘味药,略参活血通络之品而成的一种治疗方法。叶氏常以此治疗中焦虚寒加之情志不畅,气血少于流通的胃痛、脐腹疼痛病证,进以辛甘,略佐通药,温通扶阳,补气养荣,常用人参、当归(或归须)、桂枝、炙甘草、煨姜、南枣、桃仁等治疗,其中桂枝、煨姜,辛味温通扶阳,配合炙甘草、人参、南枣,甘味补虚养荣,再配以当归(或归须)、桃仁,润血通络,组成补气养血兼有通络之功之剂,其中辛甘二味,临床运用应有所侧重,对于中阳式微、营络虚损者,甘药应多于辛药,甚至倍于辛药;反之,如果辛药多于甘药,则其用药配伍意义及作用于病变的部位均有不同。

4.6 滋润通补法

滋阴柔润药为主配祛瘀药组成,叶氏常用于瘀血久留,络脉苦涩,干血内着,难消难化之症,此属因虚致瘀,虚实夹杂,以虚为主之侯,治疗上往往攻补两碍,活血通络祛其瘀,不仅干血不行,反而重损其阴液,滋阴柔润补其虚,则每每久瘀不去,新血不生,徒劳无益。叶氏治疗,通瘀补虚,常用大量生地黄、阿胶、麦冬、白芍、枸杞子、柏子仁等,大量濡润阴柔之品,养阴增液,使干者得润,着者得行,配伍活血化瘀之品,如桃仁、丹皮、泽兰,择其一二味,共成能补、能润、能通的滋润通补剂。

医案一:辛温通络疗胃痛

张某,男,58岁,2012年4月9日就诊。

主诉:胃痛反复发作十余年,曾服用多种药物效显一时,停药即发,痛苦难忍。曾做多次胃镜提示:萎缩性胃炎伴肠上皮化生。

诊见:胃痛隐隐,遇寒则加重,纳食不香,面色萎黄,体倦乏力,二便可,舌暗淡,脉沉细。

西医诊断:慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。

中医诊断:胃痛(脾胃虛寒,气滞血瘀证)

此患者病程日久,中阳不足,虚寒内生,日久则阴邪聚络,气滞血瘀。拟补中散寒,活血化瘀,辛温通络之法,用黄芪建中汤、良附丸、失笑散加减化裁。

处方:

黄芪 30g 白芍、高良姜、香附、延胡索、蒲黄(包煎)、五灵脂(包煎)、莪术各 10g,

白及 15g 桂枝 8g 炙甘草、吴茱萸各6g。

每天1剂,水煎服。

上方化裁共服药120余剂,诸症消失,胃镜提示:慢性胃炎。10年顽疾好转。

按:胃痛多见于中阳不足,寒凝络脉。本例病程长,虚实夹杂,因而用黄芪建中汤补中益气,以治其本。但因久病,虚寒内生,寒凝络脉,加之久病入络,此时治疗,非温则寒邪不散,非通则血瘀不化,因而采用叶氏辛温通络之法以治其标。加入良附丸辛温通络,失笑散加延胡索、莪术、白及化瘀通络,因而10年顽疾获愈。

医案二:辛润通络化痰治瘿瘤

患者刘某,女,48岁,2012年1月27日就诊。

主诉:呼吸困难,胸闷憋气,渐进性加重。患者1年前因情志不遂,出现咽中有物堵塞,但未加注意,后呼吸困难,胸闷憋气。曾到较大医院就诊,经B超检查提示:甲状腺多发结节,最大1.5cmx 1.8cm。ECT提示:甲状腺肿大伴右叶冷结节。患者拒绝手术,求治于中医。

诊见:呼吸困难,咽部堵塞感,胸闷憋气,纳少,二便调,舌淡红、苔白腻,脉弦滑。

西医诊断:甲状腺多发结节。

中医诊断:瘿瘤(痰气郁结证)。

方用半夏厚朴汤加减。

处方:

法半夏、紫苏子 10g 厚朴 6g

茯苓、瓜蒌、橘络各 15g 浙贝母 30g,

海藻、昆布各 24g 青皮 8g

每天1剂,水煎服。

上方连服7剂,症状减轻,呼吸较前稍畅,仍觉吞咽困难,胸闷气短。上方加香附 8g,枳壳 6g,连服20剂。患者呼吸平稳,无明显憋气感。上方加减治疗6月, 患者已无不适。复查B超:甲状腺平复如初。随访至今未再复发。

痰气瘀积于肝络,日久而成瘤。此患者平素忧愁思虑过度,思则气结,气滞则痰郁,痰气瘀积于肝络,日久则成瘿瘤。本症的治疗,古人多从理气化痰散结为主,遵《金匮要略》之旨,用半夏厚朴汤加减顺气降逆,解郁理气,化痰散结。方中法半夏、厚朴辛以散结,苦以降逆;辅以茯苓利饮化痰;佐紫苏子、浙贝母降气化痰,海藻、昆布软坚散结;橘络、青皮辛润通络,合而用之,使气顺痰消,则咽中堵塞感得以消除。

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[1]张靖芳,崔应珉. 浅议叶天士络病学说[A]. 中华中医药学会、北京中医药大学.第三次全国温病学论坛暨温病学辨治思路临床拓展应用高级研修班论文集[C].中华中医药学会、北京中医药大学:北京中医药大学,2016:97-100.

[2]张晓哲,方朝义. 从《临证指南医案》探析叶天士对络病的认识及治法[J]. 天津中医药,2014,31(05):284-285.

[3]曹洋,张军,段红莉,王清贤. 刘玉洁运用叶天士络病理论治疗疑难杂症验案举隅[J]. 新中医,2013,45(09):193-194.

[4]谢忠礼,韦大文. 从《临证指南医案》探讨叶天士络病学说的主要思想[J]. 河南中医学院学报,2006,(01):15-17.

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