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共同发布 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2023年6月 第39卷 第6期 作者姓名：应豪，谢涵 作者单位：同济大学附属第一妇婴保健院 基金项目：国 家 重 点 研 发 计 划（2022YFC2704600，2022YFC2704604）；国家自然科学基金（8227060896，82071678，82171683）；上海市临床能力促进与提升产科专科联盟，第二批促进临床专科能力提升项目（SHDC22022311）；促进市级医院临床技能与临床创新三年行动计划（2020-2022年）重大临床研究项目（SHDC2020CR2059B）；上 海 市 浦 东 新 区 卫 生 行 业 专 项（PW2020E-1） 2021年国家颁布的《人口与计划生育法》实施“三孩”政策，允许一对夫妻生育3个子女。在“二孩”政策逐步实施后，“三孩”政策的落地对于缓解老龄化问题以及国民经济发展均具有积极重大意义［1］。而从医院管理和临床专科角度出发，“三孩”政策不仅意味着产科的资源配置和压力的增加，对产科临床实践也提出了更大的挑战。 随着近年来孕产妇生活方式的改变和妊娠年龄的增加，孕产妇合并心血管疾病、代谢性疾病、免疫性疾病，以及子宫肌瘤、卵巢囊肿、肝胆和泌尿系统疾病等内外科合并症的比例较前明显升高，既往的产科独立管理及科室间、院际转诊制度逐渐暴露出管理上的薄弱和繁复。 为了确保育龄妇女的围孕期安全，以产科为主导的多学科合作和全周期管理模式势在必行［6-8］。以笔者所在的上海市第一妇婴保健院为例：（1）针对妊娠合并症孕产妇，开设妊娠合并心血管疾病、内分泌疾病、血液疾病、风湿免疫性疾病等MDT门诊，集合各学科专家及产科主诊医生共同进行常见严重合并症孕产妇的孕期管理，从而优化妊娠合并症的诊治流程，提高患者的就诊效率。（2）针对高危孕产妇，医院设置产科重症监护室（MICU），联合重症医学科医生、麻醉科医生及产科主诊医生共同实施危重孕产妇的救治工作，为其生命健康保驾护航。（3）针对特殊育龄妇女，建立多学科的全周期管理，如：①联合产科、生殖医学科、妇科综合评估育龄妇女的子宫肌瘤手术指征，呼吁妇科把控育龄妇女子宫肌瘤剔除术的适应证、减少其非必要的子宫手术，重视手术方式（开腹/腔镜）的选择，提高手术缝合技巧、减少创伤、减少电能量使用，规范手术过程的记录描述和术后避孕宣教；②联合妇科肿瘤及产科综合评估子宫颈等生殖系统肿瘤的育龄妇女的生育计划，优化疾病诊疗流程、同步改善母体和胎儿的近、远期预后［9］；③联合辅助生殖科室、妇科生殖免疫科室及产科综合评估并制定辅助生殖受孕或复发性流产等特殊孕产妇的诊疗方案及随访流程，制定适合高龄人群的辅助生殖方案［10］，在提高妊娠成功率的同时，改善妊娠结局；④联合三级综合医院产科或专科医院及下属基层妇幼保健机构，加强全周期管理，充分完善育龄妇女的孕前评估及产后随访，对孕前高危因素进行及早排查和干预，并降低产后母儿的不良结局和近远期并发症的发生率。 根据《2019年中国卫生健康统计年鉴》统计，高龄妊娠占所有妊娠的比例已经由2001年的4%增加到2017年的15.38%。在全面“二孩”政策的初期，城市高龄产妇的占比从政策放开之前的8.5%迅速上升至13.5%［11］。随着生育政策的逐步开放，生育周期较前拉长，将有越来越多生育三孩的妇女面临着高龄的问题［12］。与此同时，高龄及不良生活方式导致孕产妇肥胖的比例也较前上升［13］，给受孕、妊娠、分娩以及产后恢复带来一系列的风险和问题［14-15］。而随着受孕年龄的增加和生活方式的改变，妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等发生率同样呈上升趋势。值得注意的是，35岁为妊娠期高血压疾病发病的年龄转折点［16］；极高龄（≥45岁）孕产妇妊娠期高血压疾病发生率至少为高龄孕产妇的2倍（10.0% vs. 4.4%）；包括慢性高血压、妊娠期高血压、子痫前期、子痫的发生率均显著升高［17］。与此同时，高龄孕产妇患妊娠期糖尿病的风险较适龄人群明显增加［18］，其中高龄和极高龄的妊娠期糖尿病发生率分别增加了1.62和2.1倍［19］。此外，极高龄孕产妇甲状腺功能低下的发生率也较高龄孕产妇更高（17.8% vs. 8.0%，P＜0.0001）［17］。这一系列研究提示：多种常见高危妊娠的相关风险可能与年龄增长呈正相关。 因此，提高社会关注度，做好家庭的生育计划，加强围产期的宣教和科普，提倡夫妻双方改善不良生活方式、适龄生育，以降低高龄、肥胖孕产妇的比例，提高生育质量，降低围孕期风险［20］；并鼓励多产次孕产妇积极产检、住院分娩、定期随访，尤其农村妇女，不能因“二孩”“三孩”而减少重视［21］。与此同时，规范进行产前检查，指导孕产妇合理饮食及适宜运动，预防和及时发现妊娠合并症与并发症，如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、巨大儿、胎儿生长受限等。继续推广“五色预警法”的妊娠风险筛查和评估，建立并落实各类高危妊娠的监测和诊治流程，加强高危孕产妇的分类、系统化管理工作［22］；并结合孕产妇的不同情况，实施“社区-门诊-病房”一体的个性化随访模式，从而保障高危孕产妇的母儿预后和健康［23］。 研究发现，高龄产妇剖宫产率为39.5%，而极高龄产妇的剖宫产率则迅速上升到69.5%［17］，提示剖宫产率与高龄呈明显正相关。更重要的是，高龄和“三孩”政策的开放也使得多次剖宫产发生率及其相关风险增加。一项关于中孕期引产的荟萃研究发现：虽然仅有1次剖宫产史者子宫破裂风险增加差异无统计学意义；但在≥2次剖宫产史的孕妇中，子宫破裂风险将显著增加到17.55倍［24］。同时，较“二次剖宫产”而言，“三次剖宫产”后胎盘粘连、植入等种植异常以及盆腔粘连等风险也可能成倍增长［25-27］。除此之外，子宫肌瘤剔除、宫角切除等妇科手术导致的瘢痕子宫发生率也随着高龄孕产妇和多次妊娠的增加而升高，其风险极易被忽视，从而造成严重不良后果［28］。 在此，我们呼吁规范建立瘢痕子宫的诊疗体系，制定个体化的诊疗流程。如：（1）早孕期超声需注意子宫瘢痕与妊娠囊的位置关系，中晚孕期超声需注意胎盘位置、有无胎盘粘连或植入、子宫切口连续性等，提高产前识别能力，及早发现和诊断胎盘种植异常或子宫破裂。（2）针对胎盘种植异常疾病，尤其是凶险性前置胎盘，需明确是否合并胎盘植入/穿透，同时通过术前多学科会诊，完善预案，提升反应速度，提高处置能力，做到个体化的系统围分娩期管理，以保证母儿安全［29］。（3）对于有子宫肌瘤剔除史等瘢痕子宫孕妇，需加强对孕妇的宣教，提升就诊意识，同时注重对医务人员的培训，以提升早期识别子宫破裂的能力［30］。（4）加强剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）的系统评估及管理［31］：充分告知风险，孕期严格随访评估，产时需在有条件实施紧急剖宫产术的医疗机构进行并严密监测母儿状态，以便早期识别子宫破裂。 6.1 产程处理 随着多次妊娠的孕产妇增多，产次增加，经典的产程处理也将可能遭到质疑。急产所带来的产道严重撕裂、胎儿颅内或臂丛神经及锁骨损伤等产伤，以及产后出血等第三产程风险将明显增加［17］。经产妇是否存在更快的产程进展、处理上是否需要酌情控制或加快都需要大量的临床数据来证实。 因此，针对二孩、三孩等多产次孕产妇的产程绘制迫在眉睫；针对助产人员的严重产道撕裂缝合、产后出血救治等技术操作培训也应加大力度。 6.2 盆底功能障碍性疾病 由于多次妊娠导致的孕产妇盆底功能障碍性疾病（PFD）等比例也将日益升高。庆幸的是，盆底肌修复作为一项重要的产后康复内容，已逐渐被广大孕产妇了解及接受。通过日常运动锻炼及不断改进的产后物理治疗，大多数孕产妇的盆底功能都可以得到有效改善。而近年来针对严重PFD的手术治疗方式、技术和材料也取得了显著进展。如何根据患者的自身情况制定个体化的治疗方案，是提高治疗效果的关键。 6.3 妊娠间隔 妊娠间隔时间过短或过长也可能导致母体风险增加。与妊娠间隔时间18~23个月相比，60~119个月的长妊娠间隔发生子痫前期的风险增加1.29倍，妊娠间隔≥120个月则上升到1.30倍［32］。与妊娠间隔时间18~23个月相比，小于6个月、6~11个月和＞11~17个月的间隔对妊娠期糖尿病（aRR=0.89~0.98）、妊娠期高血压（aRR=0.93~0.95）具有显著的总体保护作用；但早产风险升高为1.62、1.16和1.03倍［33］。与此同时，一项关于辅助生殖技术受孕的研究发现，妊娠间隔＜12个月及≥60个月的孕产妇早产风险为正常人群的1.24和1.12倍［34］。妊娠间隔时间过短及多产次与早产的相关性也有待进一步探讨［35］。此外，胎儿先天畸形也被证实与短妊娠间隔（1.32倍）和长妊娠间隔（1.25倍）相关［36］。南非的一项研究还提示了妊娠间隔时间过短与发展中国家新生儿不良结局的密切关系：与妊娠间隔为24~36个月的儿童相比，出生间隔＜24个月的婴儿病死率升高57%；而37~59个月和≥60个月的妊娠间隔中，婴儿病死率风险则分别降低了19%和10%［37］。 因此，在国家开放“三孩”政策和提倡优生优育的大前提下，根据不同医疗资源环境，探讨适宜的妊娠间隔势在必行。与此同时，还需呼吁社会关注，加大对孕产妇的宣传力度，推广现代科学知识和理念，增强育龄妇女的自我健康保护意识，结合个人情况制定再生育计划，鼓励适龄婚育及适宜妊娠间隔，从而降低高龄和高危孕产妇的比例，避免因妊娠间隔过长、过短导致的妊娠合并症或并发症，提高围产期保健质量，而不是盲目的“搏”三孩。 |
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