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各位同道，大家好！ 我是来自陕西省妇幼保健院西北妇女儿童医院的产科主任曹引丽，今天跟大家分享的题目是《产科的安全管理》。 说到产科安全管理，首先有必要了解产科目前的现状及风险有哪些。 1 产科的现状是什么？ 二孩政策开放了，高龄（产妇）多了，高危（产妇）多了，出生缺陷多了，我们产科人更纠结了。因为高龄多了以后，合并症多了，合并高血压的、合并糖尿病的、合并甲状腺疾病的等等。产科的并发症也多了，前置胎盘、妊娠高血压疾病、还有瘢痕子宫妊娠、以及产后出血等…这，就是产科的现状。所以在这种情况下，安全管理是非常非常重要的。 大家了解了产科现状，产科风险也就略知一二了，具体来讲： 2 产科的风险在哪里？ ☆ 一、孕产妇的特殊性。不可预测的因素太多了：怀的好好的突然出血了；突然胎心慢了；突然胎儿宫内窘迫了；甚至胎死宫内了。其次,风险就是胎儿自身发育的异常。自身发育的异常，也要找医院说事，为什么一直在你们医院产检，而没有查出来我胎儿发育的异常？ ☆ 二、高龄孕妇产前诊断要做羊水穿刺有可能流产,要做脐带血的穿刺也有可能流产等等这些问题。 ☆ 三、妊娠合并症如血压更高了,甲状腺功能低下了，这也是产科的风险。还有并发前置胎盘、胎盘早剥等等。 ☆ 四、分娩的过程中不可预测的因素更多，像子宫破裂的、像胎儿窘迫的、像产伤、产后出血的等风险因素。 ☆ 五、产科用药的问题，本来是怀孕了高高兴兴的，但是怀孕当月在医院看妇科用药了，这孩子能不能要？所以在这儿,也要告诉大家，一旦是来咨询备孕相关问题的，一定要等着她的月经来后，我们再治疗她的阴道炎症、子宫的炎症，千万不要不问月经就给她用药，一旦她这一次月经不来了，怀孕了，又没完没了的纠结或纠缠。 ☆ 六、产褥期血栓性疾病，产后也一定要注意，有可能有栓塞性的疾病发生。所以说，要告知新妈妈，产后床上的活动或者是下地的活动，避免血栓形成。 ☆ 七、医务人员不足，二孩政策放开以后，分娩量越来越多。我们医院去年的分娩量是两万三千八百六十三人；一个月最高的时候分娩两千三人；一天最多的时候分娩一百零二人。想想这个已经是压力山大，疲于应对，而我们的医护人员也怀孕了，战斗力削弱了，压力越来越大。所以说，产科医护人员天天在挑战极限，天天在挑战不可能。 3 风险管理的“二八法则” 我们了解了风险来源以后，如何进行风险管理？就像我们医院产科八个病区共302张床位，作为我这个管生产的大队长，如何去管理它？面面俱到，事无巨细是不可能的，只有采用管理的“二八法则”，管好百分之二十高风险的部门（产房），可以降低百分之八十的风险，一定要重视重视再重视产房管理。同时，要管好百分之二十的人，其中,是百分之二十的高危孕产妇。你管理好了，你把百分之八十的风险就降低了。还要管理好百分之二十的医护人员，就是那些自以为是的、组织纪律性差的、主观意识强的要盯住。只有这样，才能降低产科80%的风险。在这儿要告诫大家：作为产科医生，一定要有一个底线思维，底线思维就是不求有功只求无过。这就是产科的现状与风险管理。 4 妊娠风险的筛查与预警 要做好风险管理，必须认真仔细的进行妊娠风险的筛查。从怀孕开始，如年龄三十五岁以上，她的遗传性疾病的（风险）就高了，要到遗传咨询门诊去咨询；个子太低了，1米45以下，难产的几率大了，同时体重指数超过了24.9了，她高血压、糖尿病的风险大了，要让她到营养门诊，学会均衡营养和体重的管理。同时一定要了解有没有反复的人工流产史？有没有手术史？有没有高血压、糖尿病的家族史？在这要提醒大家，尤其要注意，有没有宫颈的LEEP(利普)手术?因为目前临床上有太多的宫颈病变过度诊断和过度治疗孕妇，如宫颈糜烂做了LEEP手术，有可能造成生二孩时宫颈性的难产，有可能引起子宫破裂。病史了解清楚后，还要进行仔细的全身查体。查体、b超、化验、检查等等,然后再进行高危评分，属于高危妊娠的孕妇，要进行四色的预警。 ☆ 第一，红色预警： 如果有严重的心脏病、心功能III到IV级的、肺动脉高压的、再障（再生性障碍性贫血）的等等这些问题， 不宜继续妊娠，建议终止妊娠，同时要书面告知。因为母亲安全，儿童优先。母亲生命受到威胁的时候，是要建议她立即终止妊娠的。 ☆ 第二，橙色预警：如果是重度高危妊娠，如心功能I到II级的、合并血小板减少症、,如血小板小于50，或RH血型不合的，或者前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期重度等等这些问题，要建议她在三级医院定期产检。 ☆ 第三，黄色预警：如果是轻中度高危妊娠，即黄色预警，建议在二级及二级以上的医院产检即可。 ☆ 第四，紫色预警：如果合并有艾滋病、梅毒、开放性的肺结核等等，即紫色预警，建议到传染病医院去产检。如果专科医院没有产科，产科应和传染病院医生共同管理病人。这就是四色的预警。 5 制定规范与流程 四色预警进行初步划分，同时一定要制定规范。制定规范，就是要规范你的诊疗常规，规范你的操作，规范你的抢救流程。一定要有流程，就像产后出血的处理，出血400毫升就要预警同时启动一级急救预案；出血500到1500毫升的就要启动二级急救预案。如果说，出血大于1500毫升，就要启动三级急救预案。所以这样子有规范，有流程，我们抢救病人就能胜券在握。 如果说有规范，有流程，大家配合如何，尤其在抢救时的配合还是未知数，所以一定要进行急救模拟演练培训，才能做到各司其职，有序抢救。同时忙而不乱。这就是我们要制定规范。 6 强化落实与培训 第一是落实十八项核心制度。因为每一个制度的背后都有一本血泪史，都是病人用鲜血和生命换来的十八项核心制度。所以说，一定要落实。 第二是落实培训。培训有四个层面。一是急救培训，成人的心肺复苏、新生儿的心肺复苏。二是专科培训，包括诊疗常规的培训、操作规范的培训、抢救流程的培训。三是药品培训。急救药品一定要清楚，像我们下去产科质量检查的时候发现，一说到羊水栓塞，大家都能想到罂粟碱,罂粟碱,就是不知道是肌注还是静脉给，还是要静脉推，是加盐还是加糖，所以我们把这些急救的药品一定要进行培训的。四是设备培训。因为在抢救的时候我们要用到心电监护、心电图、除颤仪等，如何操作，维护等进行必要的培训。 第三是落实责任所以急救培训了、专科培训了、药物培训了、设备培训了，大家落实得怎么样？就要进行落实责任。落实责任要进行急救演练。所以我们演练的时候，要做好剧本，要做好人员方位图，还要做好流程。所以，按照我们的剧本、按照我们的流程，进行急救模拟演练。这要强调的，不能因为演练而演练，我们演练的目的就是要在抢救的时候，各司其职、有序抢救、忙而不乱。所以说，我们演练结束，一定要进行总结点评。点评演练的时候，哪一个环节顺利，哪一个环节不顺利？这个不顺利就是我们的教训。我们一定要把这个教训用PDSA的戴明循环，找出来原因，再制定改进的措施，然后再进行实施，还要再进行评估。这样子我们的产科质量才能够进一步的提高。 所以说，今天跟大家分享了产科安全管理，首先是产科的现状以及产科风险管理的“二八法则”。第二要制定规范。一定要规范你的诊疗常规、一定要规范你的操作、一定要规范你的流程。第三要强化落实。落实十八项核心制度，通过急救模拟演练落实责任，同时要落实培训。所以说制度落实了，培训落实了，大家执行得怎么样？拿出来看一看。大家在一块模拟演练一下，模拟演练以后，我们就要进行点评，找出来我们的不足,然后把我们的经验留下来，把我们的不足改进了，我们才能提高。只有这样,我们才能做好我们的保健，我们才能守住孕产妇死亡的底线，我们才能把孕产妇死亡的关口前移。所以说，只有落实制度、只有落实培训，只有落实，通过模拟演练，让大家把流程规范，作为我们自己的良好习惯传承下去，我们才能保障母婴安全。 |
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