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偏头痛是一种常见的慢性发作性脑功能障碍性疾病，长期反复发作会导致严重的健康损失、生活质量下降和生产力的损耗，现已成为全球公共卫生的主要问题之一。《柳叶刀》杂志发布的“2019年全球疾病负担研究”报告显示 ，偏头痛导致的残疾损失寿命年（years lived with disability）在人类全部疾病中排名第二，也是15~49岁女性人群伤残调整生命年（disability adjusted life years）排名居首位的疾病，对患者及其家庭和社会均造成非常大的负面影响。 全球约10.4亿人患有偏头痛，男性终身患病率约10%，女性约22%。我国偏头痛的年患病率为9%，确诊为偏头痛的患者每年治疗成本超过2994亿元。基于目前国内偏头痛诊疗现状，经中华医学会神经病学分会常委会批准，中华医学会神经病学分会头痛协作组各位专家同道参考近年来国内外多部指南共识，结合我国国情撰写本指南，旨在指导以神经科临床医生为主体的临床医生，开展对成人偏头痛患者的全程管理，进行规范化诊疗，降低偏头痛的疾病负担，减少医疗资源消耗，改善偏头痛患者的生活质量。 中华医学会神经病学分会头痛协作组遵循循证医学原则，参考中华医学会指南制订方法和国际偏头痛指南制订方法与标准，并根据我国偏头痛诊断治疗的国情制订本指南（推荐强度和证据等级标准详见表1）。  分 类 2018年国际头痛协会（International Headache Society，IHS）发布了《国际头痛分类‑第三版》（The International Classification of Headache Disorders，3rd edition；ICHD‑3），将偏头痛分为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛（chronic migraine，CM）、偏头痛并发症、很可能的偏头痛和可能与偏头痛相关的周期性综合征6个类型（表2），其中最常见的是无先兆偏头痛。另外，ICHD‑3附录中，还包括尚待进一步研究和验证的偏头痛类型，例如月经性偏头痛和前庭性偏头痛等类型。  诊断和鉴别诊断  1 头痛问诊 详细和准确的问诊对偏头痛的诊断至关重要，问诊应包括以下内容（表3）。  2 预警征象 3 诊断标准与鉴别诊断 1、诊断原则：（1）由于原发性头痛的发病率较高，头痛的诊断是允许多种头痛同时诊断的，当存在多个头痛诊断时，应根据所诊断头痛对患者影响程度的大小进行排序。（2）偏头痛分类标准是分层的，如果是全科医疗，建议达到第一、二 层诊断；如果是头痛专病门诊或头痛中心，第四、五层诊断更合适。（3）对头痛患者存在的每种头痛分类、亚类或亚型必须单独诊断和编码。因此，1例严重的头痛患者在头痛门诊就诊时，可能被给出下列3种诊断：无先兆偏头痛，有先兆偏头痛及MOH。 2、无先兆偏头痛的诊断标准：见表4。    6、偏头痛与其他主要原发性头痛的鉴别：偏头痛在临床诊疗中应与紧张型头痛和丛集性头痛相鉴别，详见表7。   4 筛查是否合并MOH 治 疗 1 患者教育 2 药物治疗 2.1 急性发作期药物治疗 （1）治疗目标：急性发作期药物治疗的核心目标是快速持续止痛、恢复患者功能、减少不良事件的发生、减少经济及医疗资源消耗。 （2）头痛评估：偏头痛发作程度的评估可使用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）、数字评定量表（Numeric Rating Scale，NRS）、偏头痛残疾程度评估问卷（Migraine Disability Assessment Questionnaire， MIDAS）、头痛影响测评量表‑6 （Headache Impact Test‑6， HIT‑6）等量表。一般认为患者在最近1个月中偏头痛发作的天数≥8 d或发作天数<8 d但满足：①HIT‑6评分≥60分或②多于半数发作使患者丧失工作、家务、学习及娱乐能力者，视为重度偏头痛。 （3）治疗原则：应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药和患者的个体情况，结合阶梯治疗（stepped treatment）或分层治疗（stratified treatment）原则选用急性期治疗药物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥类和阿片类成分的止痛药；并警惕发生急性止痛药过度使用和MOH的风险。阶梯治疗：首先给予治疗剂量的对乙酰氨基酚或NSAIDs，根据患者需求和药物反应，逐步升级或直接给予曲普坦类和降钙素基因相关肽（calcitonin gene related peptide， CGRP）受体拮抗剂和高选择性的5‑羟色胺1F（5‑hydroxytryptamine1F， 5‑HT1F）受体激动剂Ditans等特异性药物治疗。分层治疗：头痛较轻时，服用NSAIDs，1 h后若反应不足，加用曲普坦类药物；中度或重度头痛（在最近3个月中丧失工作、家务、学习或娱乐等能力超过50%的天数大于10 d）时，应尽早足量服用曲普坦类药物，1 h后若反应不足，可加用NSAIDs；对于有先兆偏头痛，在先兆开始时服用NSAIDs，在头痛开始时服用曲普坦类药物。 （4）治疗有效的评估标准：①服药2 h后无任何疼痛；②服药2 h后疼痛显著缓解，由中重度转为轻度或无痛（或VAS评分下降50%以上）；③在治疗成功后的24 h内无头痛再发或无须再次服药，且没有（或极少）不良事件；④2 h内，最难以忍受的偏头痛伴随症状（如畏光、畏声、恶心和呕吐及体力活动受限等）缓解。 2、急性发作期治疗药物：主要治疗药物如下。 （1）非特异性药物治疗： 偏头痛急性发作期非特异性治疗药物推荐详见表8。 （2）特异性药物治疗：主要包括以下药物。 偏头痛急性发作期特异性治疗药物推荐详见表9。 2.2 预防性药物治疗 1、预防性治疗目标及原则：在启动预防性治疗时，应根据循证医学证据、结合医生的专业经验，联合用药；同时兼顾患者对药物的耐受性、用药偏好、对既往治疗的反应、药物使用的便利性以及经济学成本、禁忌证与过敏史、共患疾病、特殊人群等个体化地选择治疗方案，并对EM及CM分别有针对性地选取治疗药物及疗程。 （1）治疗目标：偏头痛预防性治疗的目的在于减少头痛及先兆频率，减轻头痛程度及缩短持续时间，提高急性治疗疗效、减少急性治疗消耗、避免急性治疗升级，减少失能，提高生活质量。 （2）启动预防性治疗指征：①通过避免诱因并且使用急性治疗药物后，偏头痛发作仍明显影响患者的生活质量（HIT‑6评分≥60分）；②急性治疗失败或不耐受，存在药物过度使用或禁忌证；③不伴失能的偏头痛发作每月≥4次，伴轻微失能的偏头痛发作每月≥3次，伴严重失能的偏头痛发作每月≥2次；④特殊类型偏头痛：偏瘫型偏头痛，脑干先兆偏头痛，先兆持续时间>60 min的偏头痛，偏头痛性脑梗死，偏头痛持续状态（偏头痛发作时间持续72 h以上）；⑤患者希望减少发作次数。 （3）疗效评估：评价偏头痛预防性治疗有效的指标不能仅通过头痛天数减少（偏头痛或中重度头痛天数减少50%）来评判预防性治疗效果，还应结合头痛程度显著减轻、持续时间显著缩短、偏头痛相关失能改善和精神心理痛苦减少等指标综合考虑。同时，应注意：①偏头痛预防治疗药物需在足够治疗剂量下使用至少6~8周才能评估疗效，其中，使用A型肉毒毒素预防治疗CM时，应在6个月后评估疗效；②通过问诊，结合头痛日记、HIT‑6和MIDAS量表来评估疗效、药物耐受性与依从性以及偏头痛患者的疾病负担；③若疗效或耐受性不佳，应重新评价预防用药方案，同时考虑是否存在急性药物过度使用。 （4）治疗方案调整：①在疗效不足且耐受性良好的情况下，可将预防性药物每日剂量增加到推荐的最大治疗剂量，如仍不能达到满意疗效，可换用另一种预防措施。②待达到满意疗效后，治疗需至少维持6个月，CM或MOH需要维持治疗12个月以上。然后逐渐减停药物，并监测头痛频率。③停药期间或停药后，若头痛频率增加，可再重复以上步骤。④如存在急性治疗药物的过度使用，需先停用急性药物，否则预防药物疗效不佳。⑤对于预防性治疗后仍有发作的患者，应随访给出指导意见。 （1）EM的预防治疗：EM预防性治疗药物推荐详见表10。 （2）CM的预防治疗：CM在普通人群的发病率为1.4%~2.2%，占所有偏头痛患者的8%。每年约2.5%的EM转化为CM，其中，约有一半的CM患者存在药物过度使用而演变为MOH。同时，CM合并精神、心理、呼吸以及心脑血管等疾病的风险约为EM的2倍。临床医师在诊疗过程中，识别CM的促进与保护因素，对降低偏头痛慢性化风险至关重要。CM的促进因素包括：肥胖、打鼾、睡眠障碍、咖啡因的过量摄入、精神疾病、基线头痛频率水平较高、药物过度使用、生活变故、头颈部损伤、皮肤痛觉超敏、女性、共患其他疼痛障碍疾病等。CM的保护因素包括：坚持服用偏头痛预防药物、基线头痛频率较低、无皮肤痛觉超敏、适当的体育锻炼及停止药物过度使用等。 CM预防性治疗药物推荐详见表11。 （3）中药与偏头痛预防性治疗：在中医药发展的历程中，中医师积累了大量的头痛诊治经验，目前中药防治偏头痛仍需要更多高质量的临床RCT研究来证实疗效。近年来，1项多中心RCT研究使用天舒胶囊预防性治疗偏头痛，结果显示头痛频率降低50%以上受试者的比例高于安慰剂组，且具有较好的安全性和耐受性。其他中药如养血清脑颗粒、都梁软胶囊等，其在预防偏头痛的疗效仍需按照国际偏头痛预防性治疗指南设计高质量的RCT临床研究来证实。 3 神经调控治疗 4 急性发作与预防双重疗效治疗方法 5 其他治疗 药物治疗在偏头痛的防治中发挥重要作用，但对药物治疗依从性差或无法耐受药物不良反应的部分患者，非药物治疗可以作为有效补充。常用的非药物治疗包括针刺治疗、运动、饮食调节、神经调控治疗、行为疗法和正念疗法。 推荐意见：对药物不耐受或疗效不佳的患者可考虑针刺治疗，但针刺方法、穴位、针刺深度及时间尚无法标准化，应视个人接受度及医师经验决定（Ⅱ级推荐，B级证据）。 推荐意见：建议偏头痛患者每周进行有氧运动（Ⅱ级推荐，B级证据）。 推荐意见：建议偏头痛患者规律健康饮食（Ⅲ级推荐，C级证据）。 推荐意见：对偏头痛可考虑行为疗法或正念减压疗法作为辅助治疗，共病焦虑抑郁患者优先推荐（Ⅱ级推荐，B级证据）。 封堵PFO在偏头痛患者中较常见，然而，关于PFO封堵对偏头痛患者疗效的相关RCT研究均未得出阳性结论，且术后可能会出现少见但严重的并发症，如心房颤动、卒中、心包填塞等，故不作推荐。 |
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