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一直以来，二甲双胍都是一类非常重要的降糖药。根据2020版《中国2型糖尿病防治指南》的推荐，二甲双胍是2型糖尿病患者的一线用药，也是药物联合中的基本用药。因此，对于很多2型糖尿病患者来说，二甲双胍不仅是他们所服用的第一种降糖药，同时也是需要长期甚至终身使用的一种药物。  面对这样一种药物，大家毫无疑问都会非常关注它的安全性问题。2023版《二甲双胍临床应用专家共识》汇集了目前有关二甲双胍临床应用的最新权威医学证据。其中，关于二甲双胍的安全性，有四个重要问题是大家需要搞清楚的。  2023版《二甲双胍临床应用专家共识》 这篇文章就一项一项来给大家介绍，正在服用二甲双胍的糖友们都建议好好看看。
一 胃肠道反应最常见临床上，二甲双胍最常引起的一种不良反应就是胃肠道不适。其具体的表现形式因人而异，有的人主要表现为恶心、呕吐，也有的人以腹痛、腹泻为主，还有的人可以表现为食欲减退等等。  好在，大量的临床观察发现，由二甲双胍所引起的胃肠道反应一般并不会长期持续或者不断加重。这些症状多出现于刚开始服药的早期阶段，而随着时间的推移，大多数患者的胃肠道反应会逐渐减弱甚至自行缓解。 也就是说，哪怕您在服药以后真的出现了某些胃肠道反应，按照临床经验，一段时间以后这些症状也大概率会逐渐减弱直到可以耐受。因此，大家千万不要因此而随意停用二甲双胍。  此外，我们还可以通过选择药物剂型并调整服药策略，从而降低这些胃肠道反应的发生风险。关键只要做好两点即可： 第一，相较于二甲双胍普通片，优先使用二甲双胍【缓释片】可以提高患者的胃肠道耐受度；  第二，从小剂量开始用药，依据胃肠道的耐受情况，逐渐增加药物剂量。 这里，大家需要注意，一般情况下，二甲双胍最小的有效起始剂量是500mg/d。有时候，医生是为了提升胃肠道耐受度，才让患者从500mg/d或1000mg/d开始吃起，但这并不意味着只用吃到这种剂量就够了！ 临床上，有不少2型糖尿病患者由于没有及时复诊并调药，因此长期服用较低剂量的二甲双胍，这其实没有把这个药物的理想效果给充分发挥出来。目前的研究认为，2000mg/d才是二甲双胍的最佳有效剂量。 因此，为了提升胃肠道耐受度，从小剂量开始服用二甲双胍是对的，但是，大家一定别忘了及时去找医生复诊，在医生的指导下逐步把二甲双胍的剂量给增加到最佳！  二 警惕维生素B12缺乏目前的临床研究发现，长期服用二甲双胍确实有可能引起维生素B12的缺乏。 不过，这并不意味着每一位服用二甲双胍的患者都必然会出现维生素B12的缺乏；同时，也不代表服用二甲双胍的时候，必须额外补充维生素B12！ 关于二甲双胍与维生素B12缺乏，大家关键是把握好一个原则： 这就是，最好在二甲双胍治疗前以及治疗后每年都检查一次体内的维生素B12水平。在不缺乏维生素B12的时候，不需要预防性补充；但假如发现确实出现了维生素B12的缺乏，那么，及时按需补充维生素B12即可。 尤其是平时存在贫血问题的患者或者已经出现糖尿病周围神经问题迹象的患者，尤其需要关注维生素B12缺乏这个问题！ 三 饮酒有风险对于需要长期服用慢性疾病控制药物的人群而言，饮酒从来都是一个绕不过去的问题。 虽说，“吃药就不饮酒”这个大体原则大家都了解，但不同种类的药物在受到酒精的影响方面，还是差异不小的。 对于糖尿病患者来说，除了要控制好高血糖以外，还必须警惕【低血糖】风险。这是因为，糖尿病患者对于低血糖的耐受力其实比普通人群要差很多。 虽然，二甲双胍已经被证明在单独使用的时候不会增加低血糖发生风险。但是，临床观察却发现，正在服用二甲双胍的糖尿病患者如果大量饮酒，特别是在空腹状态下饮酒，有可能引起很严重的低血糖反应！ 而除了低血糖以外，在服用二甲双胍期间饮酒，还有可能增加【乳酸性酸中毒】的发生风险。 所谓“乳酸性酸中毒”是一种糖尿病患者较为少见但却很严重的并发症，一度死亡率高达50%。 以前，有一种叫做“苯乙双胍”的双胍类降糖药，就特别容易诱发乳酸性酸中毒，因此，后来逐渐退市了。 但也因此，导致很多人都担心，二甲双胍会不会也有增加乳酸性酸中毒的风险。而最新的研究认为，尚无确切的证据表明正确使用二甲双胍会升高乳酸性酸中毒风险。 但是，在两种情况下，服用二甲双胍的患者体内确实有可能出现乳酸性酸中毒：其一，是超剂量使用二甲双胍，又或者在肝肾功能严重异常时使用二甲双胍（这两种情况均会造成二甲双胍在体内严重蓄积）；其二，则是在使用二甲双胍的时候大量饮酒。 因此，不论是从低血糖风险还是从乳酸性酸中毒的危害来看，都不太建议在服用二甲双胍的过程中饮酒。 四 做增强CT/造影检查 须停药临床上，糖尿病患者既很容易合并冠心病、脑卒中等心血管疾病，同时，也是某些特定种类癌症的高发人群。因此，糖尿病患者需要接受【血管造影/成像检查】或【增强CT/MR检查】的概率远大于普通人群。  而不论是血管造影/成像，还是增强CT，往往都需要用到【含碘对比剂（造影剂）】。临床观察发现，在少数人体内，含碘对比剂的使用可以引发“对比剂相关的急性肾损伤”。而这种对比剂相关的急性肾损伤将会让二甲双胍在人体当中蓄积，从而增加乳酸性酸中毒的风险。 为了尽量避免这种情况的发生，最新的医学共识建议：正在服用二甲双胍的糖尿病患者，在使用对比剂以前或接受检查时最好是暂时停用二甲双胍，在检查完48小时以后需要复查肾功能，假如结果一切正常，则重新恢复二甲双胍的使用。 综上所述，二甲双胍虽然是一款总体安全性良好的常用降糖药，但大家在日常使用过程中，依然需要至少关注“胃肠道不适”、“维生素B12缺乏”、“饮酒”以及“增强检查/血管造影”这四个方面的安全问题。不过，一般情况下，只要遵照医学原则来执行，往往可以避免风险出现。 【参考文献】 1，二甲双胍临床应用专家共识（2023年版） 《中华内科杂志》 2023年6月 第62卷 第6期 2，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志2021年4月 第13卷 第4期 |
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