患儿呕吐被误诊为急性胃炎，一查竟是这个凶险病！

*仅供医学专业人士阅读参考

不典型的“肠套叠”

 

撰文 | 敬业的儿科医生

儿科急诊接诊了一个因“反复呕吐、哭闹不安”的婴儿，在外院误诊为“急性胃炎”，但是经过详细查体和完善相关检查后，最终确诊为肠套叠。

对于儿童肠套叠，相信很多儿科医生都非常熟悉这个疾病，但是不一定每个患儿都会出现典型的三联征——腹痛、呕吐、排果酱样血便。故对于不典型的病例，我们也要提高警惕，必要时完善相关检查明确诊断，避免误诊和漏诊。

因“反复呕吐伴哭闹不安”入院

患儿，女，8月，因“反复呕吐伴哭闹不安1天”入院。

现病史：患儿1天前无明显诱因出现反复呕吐，至今10余次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，伴阵发性哭闹不安，难以安抚，无腹泻，无排果酱样血便，无发热，无咳嗽，曾在外院按“急性胃炎”诊治，但症状未见明显好转，今为求进一步诊治，遂至我院就诊。患儿自起病以来，精神一般，胃纳欠佳，大小便无特殊。

查体：精神一般。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。腹平软，右上腹部可触及腊肠样包块，质硬，可推动，右下腹空虚，肠鸣音约5次/分。心肺查体未见明显异常。

治疗思路

患儿系婴儿期儿童，出现反复呕吐、哭闹不安，尽管未出现排果酱样血便，但结合腹部查体可触及腊肠样包块，初步考虑肠套叠可能。

予完善腹部超声检查提示：右上腹部可探及一异常回声包块，大小约34×28mm，长62mm，形状为圆形，边界清楚，内部回声强弱相间，横切面呈“同心圆”征，纵断面呈“假肾征”，近端肠管扩张，最终肠套叠诊断明确。

予行空气灌肠治疗，肠套叠复位成功。

肠套叠

指一部分肠管及其肠系膜套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍，主要表现为腹痛、呕吐、腹胀、腹部腊肠样包块、排果酱样血便等。

一

病因及发病机制

婴幼儿肠套叠几乎均为原发性，病因尚不十分明确，可能与小儿胃肠功能发育不全，饮食改变，如添加辅食时间过早、早期添加量过大、肠道感染等多种原因有关。

二

病理变化

肠套叠一般是近端肠管套入远端肠管，少数从远端套入近端，称为逆行性肠套叠。肠套叠的外管部分称为鞘部，套入里边的部分称为套入部，共3层肠壁。有时候也可出现整个肠套叠部分再套入远端肠管内则成为复套，共5层肠壁（见图1）。

图1 肠套叠纵剖面图（图片来源：参考文献[1]）

三

分类

根据发生部位可以分为回结型、小肠型、结肠型、回回结型。

四

临床表现

1、腹痛：由于婴幼儿无法表述，常表现为突然发作的阵发性哭闹、屈腿、面色苍白，伴拒食，每次发作后患儿全身松弛安静或入睡，约数十分钟后再发作，如此反复，规律性发作，久之患儿精神渐差，腹痛反而减轻，而以嗜睡、面色苍白为主。

2、呕吐：呕吐物初为乳汁、乳块或食物残渣，以后可带有胆汁，晚期则呕吐粪便样液体。

3、排果酱样血便：多在发病后8-12小时排血便，为暗红色血便或血黏液的混合物，称为果酱样血便，部分患儿就诊时还未出现血便，但肛门指检时，手套上染有血迹。有少部分患儿开始即以大量血便及休克为主而就诊，属于无痛型表现。

4、腹部包块：在病程早期，腹柔软不胀，于右上腹肋缘下或脐上多可触及肿物，呈腊肠样光滑实性、有弹性略可活动，右下腹一般有空虚感。以后随套叠的进展，肿物可沿升结肠移至左腹部。严重时可套入直肠，肛门指检可触及子宫颈样肿物。

5、全身状态：病程早期，患儿一般情况良好，体温正常，但面色可苍白，精神欠佳。晚期则精神萎靡、脉搏快而弱、嗜睡、脱水、发热、腹胀甚至有休克、腹膜炎征象。

五

辅助检查

1、腹部超声：为常用检查方法，典型声像图表现为：横断见环状低回声区包绕高低相间的混合回声区，或呈一致性高回声的圆形中心，即“同心圆”征，纵切声像与横切类似，其套入端呈圆头结构周围为低回声区，即“套筒”征，近端肠腔扩张。

2、空气或钡灌肠：可以在明确诊断的同时进行治疗。在X线透视下，可见气体或钡柱在结肠的套入部受阻，出现杯状影。

六

诊断标准

对于典型病例，临床上出现阵发性腹痛、呕吐、排果酱样血便、腹部触及腊肠样包块者即可确诊。但是对于仅以呕吐、哭闹不安为主要表现的婴幼儿，也要警惕肠套叠可能，可行腹部超声检查明确诊断，也可作空气或钡灌肠检查，若在X线透视下，见气体或钡柱在结肠的套入部受阻，出现杯状影，即可确诊。

七

治疗

分为非手术疗法和手术疗法。