第四节 小儿食积咳嗽汤方证小儿食积，胃失和降，上逆冲肺，昼咳较轻，夜咳加重，寐差纳少，舌红苔黄腻者，消食化痰，和胃降逆，小儿食积咳嗽方主之。 小儿食积咳嗽方：柴胡10g 黄芩6～10g 法半夏10g 茯苓15g 陈皮10g 白术10g 焦四仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽、焦槟榔）各12g 连翘10～15g 加法：1.呛咳甚者，加麻黄3g、射干6g、百部10g 祛风利咽；如乏效，可能伴有肝火旺，改加蝉衣、僵蚕、地龙各10g平肝解痉。 2.大便偏干者，加瓜蒌仁12g、牛蒡子10g清热润肠；大便秘结者，加酒大黄3～5g通腑泄热，得泄下后去之。 3.咳而呕者，加生姜6g、竹茹10g降逆止呕。一 方证浅识小儿食积咳嗽，临床多见，病因病机浅显，方书鲜言，易被忽视。 小儿食积咳嗽方系自拟方，借鉴于《丹溪心法》大安丸（山楂、白术、神曲、半夏、茯苓、陈皮、炒莱菔子、连翘）与《伤寒论》小柴胡汤。大安丸运脾和胃，消食导滞；小柴胡汤旋转枢机，升清降浊，祛痰止咳。 二 用方 缘起余早年治小儿咳嗽，用常法常方。其不效者，多见于两种咳嗽：其一是西医所谓“过敏性咳嗽”；其二便是余所称之“食积咳嗽”。据长期观察，小儿饮食失节，脾胃蕴热，不患外感则罢，一旦患之，往往迁延时日；或外邪已罢，而食积未消，饮食不化，反聚湿生痰。曾见有医者治食积咳嗽，用金沸草散、杏苏散、参苏饮等10余剂无效。 余从1990年开始，试用大安丸合小柴胡汤加减，获预料之良效。 三 治验举隅 2012年秋，偶逛乐山文轩书店，翻阅《杏林微蕴—江湖郎中临证实录》（宿勤学著，人民军医出版社2012年2月出版）一书，见其主要内容系验证一些医者公开发表的临床经验，余有幸位列其中。 兹选录书中有关运用小儿食积咳嗽方的2则治验。“男患，8岁，感冒咳嗽30余天，痰黄，迭用中成药，又用桑菊饮合银翘散加减，黄痰减少，白天咳少，晚间厉害。患儿饭量减少，舌质红，苔黄腻。想此证可能就是余国俊中医所说的食积咳嗽，于是开了小柴胡汤合大安丸（药味略），嘱咐病人先喝3剂观察疗效……3天后其母告之有点效果，咳嗽减轻。效不更方，上方继进7剂而愈。”“后来又治疗了几例，效果不错。 其中一个比较典型的食积咳嗽病例：12岁的小女孩已经咳嗽1个月有余……白天基本上不怎么咳嗽，唯夜间加重，咳嗽频频，影响睡眠。时已深秋，睡觉总爱踢被子，总说感觉热，食欲欠佳……舌苔黄腻，舌质红，大便干硬。拟诊为食积咳嗽，处小柴胡汤合大安丸加味（加制大黄3g）……复诊后其母告知咳嗽大减，大便稀溏。于是上方减去大黄，继续服药7剂，食欲增加，唯留偶尔咳嗽几声，转用民间止咳十一味加仙鹤草3剂善后。” 四 用方 注意1.问诊须详应向家长详询患儿饮食、大便、睡眠等情形。2.舌象存真舌质偏红，舌苔无论厚薄，凡黄腻者，为食积蕴热之确征。 小儿食积咳嗽汤方证，病因病机、治法、方药都很浅显，我写得很简略，拙著中写得详细一些。从近年的临床实践看，这个病几乎天天都要遇到，西医儿科没有这个概念，用药乏效。中医呢？也未引起足够的重视。所以，还得炒炒冷饭，啰嗦几句。 第一，抓症征。白天咳嗽较少，或基本不咳，但睡后咳嗽较频，伴有睡眠不稳，踢被盖，身微热，还有食欲不振，大便臭秽，或干燥；也有大便不成形，夹杂食物残渣的。向家长多问几句，就“菠菜煮豆腐”，一清二白了。 第二，察舌象。舌质一般偏红，舌苔黄腻，黄而厚腻、薄腻，或白而微黄腻，都算。一般3岁以内小儿不配合察舌，还得想方设法看清楚。如果舌嫩红无苔或少苔，就不是食积。 第三，20多年前初拟小儿食积咳嗽方的时候，是朱丹溪的大安丸与小柴胡汤合方加减，效果还算好，这两年治验更多，灵活加减，效果更好，就有反思。方中的白术，便秘不能用；焦四仙是消导药，治标的，用上一两剂后要去掉；连翘呢，舌质不红不要用。现在我用本方一两剂后，若咳嗽稍减，腻苔消退，但仍不思饮食的，便改用柴胡桂枝汤合椒梅汤加减，以收全功。 第四，重食养。要叮嘱家长，小儿夜餐要以素食为主。服药期间忌吃生冷、瓜果、糖果。这一点看似常识，很多家长不理解，因为西医说“什么都可以吃”。这样，服药效果不好，或刚刚减轻，又复发了。重复言之，小儿食积咳嗽汤，可消食化痰、清热和胃、领邪外出，效果好。但其毕竟是治标之方。病愈之后，一般可以用六君子汤合玉屏风散，重加仙鹤草，以运脾和胃、补气御风、强壮体质；加以食养尽之，防止复发。 |
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