结直肠息肉切除术编码探讨

一、结直肠息肉的定义及诊断编码

肠息肉是一类从黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。结直肠息肉多见于乙状结肠，病理上可分为腺瘤性息肉、炎性息肉、增生性息肉等[1]。

在ICD-10中，结肠腺瘤性息肉分类于D12.2-D12.6 结肠良性肿瘤；炎性息肉分类于K51.4 结肠假息肉病；增生性息肉分类于K63.5 结肠息肉。如果医生未明确息肉性质，默认分类于K63.5[2]。

二、结直肠息肉切除术

目前，应用最广泛的结直肠息肉治疗方式是内镜下切除技术，不同技术的适应症主要基于病变的大小和形态以及黏膜下浸润的可能性[3]。

欧洲胃肠内镜学会（ESGE）结直肠息肉治疗指南

传统息肉切除术

1. 活检钳息肉切除术（forcep biopsy polypectomy）

调查显示，冷钳息肉切除术是1-3毫米小息肉最常用的技术[4]，方法是用标准或大号镊子从治疗性结肠镜中夹住并取出病变。冷钳息肉切除术仅限于切除≤5mm的小息肉，可能导致不完全切除率高达61%[5,6]；热钳息肉切除术与冷切除术类似，利用电灼法电灼结肠黏膜上的病变[5]。

2. 圈套息肉切除术（snare polypectomy）

圈套息肉切除术已广泛用于小结直肠息肉的切除。该方法在内镜下使用圈套器套住息肉后关闭圈套器以切除息肉。随着内镜治疗范式的转变，对于小结直肠息肉更倾向于使用冷圈套器而不是热圈套器息肉切除术[5]。

先进切除技术

1. 内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）

EMR简单来说就是先进行黏膜下注射，抬起息肉，然后进行圈套息肉切除术，有助于完整切除病灶，一般用于比较大的息肉[7]。

2. 内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）

ESD首先在病变周围做标记，然后黏膜下注射抬起病变，沿标记完全切开剥离后进行创面止血。ESD操作难度大，并发症风险高，通常用于20mm以上或是其他方法难以完整切除的病变[8]。

三、结直肠息肉切除术手术编码探讨

1. 在可以获得的资料中，45.42 内镜下结肠息肉切除术最早出现于1996年的ICD-9-CM-3，并且该细目到现在一直没有发生过改变[9]。

2. 检索内镜下息肉切除术的相关文献，1996年之前美国尚无EMR和ESD用于结直肠息肉切除的报告（Pubmed）。因此，可以确定，当时的编码未考虑这两种术式，直到ICD-9-CM-3停用也没有就此问题做出说明。因此，使用EMR/ESD切除息肉用哪个编码成为了永远的迷。

3. 通常，如果病理是增生性息肉，我们选择45.42 内镜下大肠息肉切除术；如果病理是腺瘤，我们选择45.43 内镜下大肠其他病损或组织的破坏术。那么，如果使用EMR切除了增生性息肉，我们是按照疾病性质选择45.42还是根据编码库选择45.43呢？这是一种比较尴尬的情况。

4. 笔者查阅大量相关书籍和文献，内镜下结肠息肉切除术（polypectomy）是一种治疗方式，无论病理是增生性息肉、炎性息肉还是腺瘤性息肉，均称为息肉切除术[10]。正如以上ESGE指南所述，结直肠浅表性肿瘤最常用的治疗方式就是内镜下息肉切除术[3]。也就是说，均分类于息肉切除术。

5. 我们目前所认为的结肠腺瘤切除分类于45.43可能受到两方面的影响。一个是ICD-10将腺瘤性息肉分类于良性肿瘤，一个是工具书45.43细目下列出了“内镜下大肠肿瘤切除术”。

其实，ICD-10和ICD-9-CM-3没有直接的相关性，不能作为相互参考的依据。另外，45.43细目下原本写的也不是“内镜下大肠肿瘤切除术”。

感谢陈原老师、李飞老师（以第三卷索引顺序排列）对本文提供的专业指导。

参考文献：

1. 《外科学》第9版.

2. ICD-10 2019.

3. Ferlitsch M, Moss A, Hassan C, et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2017;49:270–297.

4. Singh N, Harrison M, Rex DK. A survey of colonoscopic polypectomy practices among clinical gastroenterologists. Gastrointest Endosc 2004;60:414-8. 

5. Fyock CJ, Draganov PV. Colonoscopic polypectomy and associated techniques. World J Gastroenterol 2010;16:3630-7. 

6. Ferlitsch M, Moss A, Hassan C, et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2017;49:270-97. 

7. Moss A, Nalankilli K. Standardisation of polypectomy technique. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2017;31:447-53.

8. Tanaka S, Terasaki M, Kanao H, et al. Current status and future perspectives of endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Dig Endosc, 2012, 24 Suppl 1: 73-79.

9. ICD-9-CM Vol.3.

10. Shinji Tanaka, Yusuke Saitoh, Takahisa Matsuda, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for management of colorectal polyps. J Gastroenterol. 2021; 56(4): 323–335.