​心电图上演“模仿秀”，假心梗难倒医生，怪病应该找谁治？

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难倒急诊和心内的下壁心梗，病因究竟在何处？

撰文丨序恩

急诊风云

“医生！您赶紧来看看，我爸爸快不行了！”一位昏迷不醒的老年男性被家属和抢救员飞快推进了急诊室。

白医生火速迎上前：“患者什么情况？”

“发现的时候已经无意识了，车上拉了心电图下ST段抬高，怕是心梗！”抢救员言简意赅答复道。

“医生，我爸爸之前得过心梗，还做了搭桥，这还没几年怎么又！”

白医生这时候没空细致解答，患者被发现时已经昏迷，发病的准确时间点谁也拿不准，现在每提前一秒确诊治疗都多一分从阎王爷手里把人抢回来的希望。

抢救室的大门隔绝了外界的喧闹，白医生嘱咐护士再拉了一次心电图，自己抓紧翻看着患者简要情况：

患者男，66岁，姓名张强，突发晕倒意识不清，6年前突发心梗，行冠状动脉搭桥术（CABG），后确诊冠状动脉粥样硬化型心脏病（CAD），并发缺血性心肌病，射血分数为25%-30%。

目前口服药物：阿司匹林81mg/d、氯吡格雷75mg/d、阿托伐他汀40mg/d、赖诺普利10mg/d、卡维地洛12.5mg bid。

现场心电图示：下壁ST段抬高、Q波伴有侧壁ST段压低，与急性下壁心肌梗死一致（图1）。

图1 现场心电图，II、III和aVF导联的ST段抬高，I和aVL导联的ST段压低

单纯的旧病复发？滋滋的报告打印声打断了白医生的思路，这时心电结果显示持续的下ST段抬高（图2），但由于动态缺血性改变，抬高幅度有所降低。

图2 急诊室内的第一次心电图。II、III和aVF导联的ST段抬高幅度减少，I和aVL导联的ST段压低得到解决。

一番折腾下来，患者老张居然哼哼着转醒了，白医生赶忙放下手中报告单凑上前：“老先生！醒醒，您叫什么名字？现在有哪里不舒服？”老张略带茫然看了看四周，哑声道：“我怎么来医院了，我老伴儿和儿子呢？”

白医生出言安抚：“您别着急，您刚才在家里昏倒了，家属给你送医院来的，这会儿就在外面，您现在能回答我几个问题吗？您叫什么名字？知不知道现在是几号了？有没有感觉哪里难受？比如胸口疼啊、喘不上来气之类？”

老张闭眼缓了缓劲儿答道：“我叫张强，今天是哪天了......我这有点晕乎，搞不清，好像也没有胸口疼啊，喘不上气好像也还好。”

虽然患者已经转醒，白医生听了他这话心里却还是悬着一颗石头无法落地，“没有胸痛？”如果是急性心梗，怎么能一点胸痛气促都没有？瞟了一眼监护上的血压心率：110/80mmHg、75次/分，都正常，平时血压控制的应该也不错，真是奇怪！看样子得赶紧做个心导管检查。

“假心梗”难倒心内医生

白医生边等待心导管检查结果回报，边打电话约了心内科刘医生会诊：“老刘啊！我急诊白医生！今天收了个心梗病人挺奇怪，麻烦来帮我看看！”

等刘医生忙完，呼哧带喘跑到急诊，刚巧赶上心导管结果“新鲜出炉”，彻底惊掉两位经验丰富医生的下巴：“什么？！没有冠状动脉病变？”

冠状动脉造影显示老张以前做过CABG，建立了两条旁路导管，有慢性完全闭塞（左前降支动脉近端和右冠状动脉口）和其他一些非原发性病变（50%左主动脉病变和50%左环状动脉病变）。然而，没有找到罪魁祸首——冠状动脉病变。

两人面面相觑“老刘，这患者你给收科里去？”

“白医生啊，这人病得是奇怪蹊跷，但是患者又没有冠脉病变，我这也没辙啊，要不先在你这安顿几天，我24小时电话待机，有问题我立马到位，怎么样？我先回去忙了啊！”

白医生再次陷入迷茫，只能先把人送监护室，进行进一步观察治疗。

心导管检查后，其他检查结果也陆续回报，在急诊室抽取的初始肌钙蛋白-I水平出现了变化，肌钙蛋白-I水平达到了0.095纳克/毫升的峰值（正常值<0.04纳克/毫升），但在未做任何干预的情况下，4小时后重复测量数值下降。其他实验室结果显示，白细胞计数为12×10⁹/L↑，钠126 mmol/L↓。

心导管术后30分钟的复查心电图显示ST段偏移消失（图3）。经胸超声心动图检查结果与病史相同，下壁、内侧壁和隔膜内壁无运动，心尖部心肌运动不足。

 

图3 心导管术后30min心电图

家属谈话，峰回路转

既然检查都没什么问题，只能仔细发掘其他临床症状了。

白医生找到了等在休息室的老张家属：“老张刚心脏检查结果出来了，没有什么问题”，还没等家属们松口气，白医生接着问道：“可奇怪就奇怪在这了！心血管正常，我刚趁老张清醒也问了他，说没有胸痛这些表现，但是心电图显示有心梗，你们好好回忆回忆除了这次晕倒，近段时间他还有没有别的奇怪表现？越细致越好！”

......

“我想起来了医生！我老伴儿大概2个月前开始老是会不记事，越来越频繁，我还以为他是老糊涂了！有时候右手还会有些发抖，还看到他眼睛乱动，突然就迷糊过去几分钟，这不会是有什么大毛病吧！”老张的妻子急的眼泪都快掉下来。

轻度认知障碍、进行性的短期记忆丧失、间歇性的右手震颤伴有非目的性的眼球运动、短暂昏迷，莫非是神经疾病？癫痫？

白医生又请来神经内科的王医生给老张做了脑电图，显示出轻度的迟缓，在给老张查体的过程中，突然发现老张面部肌肉不自觉抽搐起来，是面肌张力障碍性发作！王医生恍然大悟：“我知道了！居然是这个病！”

根据上述症状，你揭晓谜底了吗？

参考文献：

[1]Zeitjian A, Noor B, Chand R. Autoimmune limbic encephalitis mimicking inferior myocardial infarction on ECG. BMJ Case Rep. 2023 Apr 17;16(4):e253754. doi: 10.1136/bcr-2022-253754. PMID: 37068845; PMCID: PMC10111903.

来源：医学界罕见病频道

编辑：黄蓝

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