腰痛和多裂肌无力之间的密切联系

xyf4345 2023-06-19 发布于河南

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在任何一年中，将近 40% 的美国人口会出现严重到足以限制活动的腰部损伤。一旦受伤，三个月内再次受伤的几率为 22%，未来三年内再次受伤的几率接近 80%。治疗这些伤害的费用是天文数字。2013 年，876 亿美元用于治疗腰痛，使其成为仅次于糖尿病和缺血性心脏病的第三大医疗保健疾病。

在过去的 40 年里，传统的诊断方法一直专注于使用高科技成像来识别特定的疼痛源；例如，椎间盘突出、骶髂关节异常或腰椎骨关节炎。不幸的是，这种方法未能在特定解剖变异与疼痛之间建立一致的关系，因为无症状的人经常出现椎间盘突出症，而脊柱骨关节炎与疼痛几乎没有相关性。

虽然影像学研究已被证明不能很好地预测背痛，但可追溯到 70 年代中期的研究表明，与年龄相似的对照组相比，腰痛患者的多裂肌萎缩和脂肪增加。这些有趣的肌肉的横截面积是竖脊肌表面横截面积的两倍多，这使得多裂肌能够在腰椎中产生强大的稳定力（图 1）。

图 1. 腰椎浅层和深层肌肉：多裂肌的深层纤维跨越 2 个椎骨节段，而多裂肌的浅层纤维在重新连接前横跨 2 至 5 个节段。因为它们跨越如此短的距离，所以多裂肌本质上表现为可变长度的韧带，并在微调关节运动中的细微扰动方面发挥重要作用。

值得注意的是，当脊柱完全弯曲时，多裂肌会产生峰值力输出，这对于保持脊柱稳定性极为重要，因为当脊柱弯曲时更容易发生腰背损伤。多裂肌能够产生这种力，因为它们的深层纤维靠近脊柱的运动轴，这使得它们能够收缩而不是伸展脊柱（图 2）。

图2. 由于位于前方，多裂肌的深层纤维在腰椎弯曲时产生压力（箭头）。

除了体积减小外，腰痛患者的多裂肌甚至会以不同方式放电。MacDonald 等人的 EMG 研究。显示腰痛患者的多裂肌在脊柱负荷时激活明显延迟，深层纤维对防止预期运动的反应减弱。如果没有多裂肌产生保护性收缩力，即使是细微的脊柱运动也可能导致腰椎受伤。声称多裂肌是腰椎的关键稳定器，这些肌肉的萎缩和功能受损将对脊柱退化产生深远影响。

通过使用俯卧伸髋/膝屈曲试验，可以评估多裂肌在腰椎中产生收缩力的能力。要执行此测试，请将患者俯卧在检查台上，并说：“在测试期间收紧臀部肌肉并保持这种收缩。现在将一只膝关节弯曲成 90°，然后将那只膝关节抬离桌子。” 理想情况下，当深层多裂肌在腰椎中产生稳定的收缩力时，骨盆保持静止，腰椎保持中立。相反，当多裂肌无力时，深层纤维无法锁定腰椎和整个腰椎弓，因为表层竖脊肌会伸展腰部（图 3，A）。在极度多裂肌无力的情况下，对侧骨盆通常会抬离桌子（图 3，B). 在最近对 50 名精英级橄榄球运动员进行俯卧伸髋/膝屈曲测试评估的研究中，Hughes 等人。证明在进行该测试时腰椎过度拱起不仅会显着增加腰部受伤的风险，还会增加臀部、骨盆、腘绳或小腿受伤的风险。

图 3. 俯卧伸髋/屈膝试验：我修改了 Hughes 等人使用的原始测试。因为我用轻微的压力向下推所涉及的膝关节的背面。我发现增加的压力有助于识别多裂肌的轻微弱点。

虽然理论上有很多针对多裂肌的练习，但我最喜欢的增加多裂肌体积和改善功能的方法是图 4 中所示的练习。进行这些练习时，必须在结束时进行 5 秒的等长收缩每次重复。在比利时的一项重要研究中，研究人员使用 CT 扫描测量 10 周锻炼计划前后的多裂肌体积。评估了三种不同的锻炼计划：渐进式稳定锻炼、图 4 中所示的 3 组 15 次重复锻炼，没有等长收缩，以及在每次重复结束时进行 5 秒等长收缩的相同锻炼。在研究结束时，作者证明，只有包含等长收缩的练习才会导致多裂肌肥大。常规练习不会导致多裂肌体积发生变化。

图 4. 常见的多裂肌练习：A ) 四点跪姿腿部伸展。 B）俯卧躯干伸展。C ) 双侧俯卧抬腿。请注意，只有包含等长收缩的练习才会导致多裂肌肥大。

最近的研究表明，等长收缩的工作方式类似于血流限制训练，因为与等长收缩相关的肌内压增加会损害肌内血流，进而增加快肌纤维的募集，增加生长激素的产生，并且甚至促进血管内皮生长因子的形成。后者很重要，因为最近的一项组织学研究证实，腰痛患者的多裂隙血管分布减少，而血管内皮生长因子将有助于促进新血管的形成。

在进行这些练习时，重要的是使用多裂肌的口头和身体提示来增强募集。贝内克等人表明，当参与者进行传统的腰背锻炼时，通过简单地说“向后推尾骨以收紧腰背肌肉”，可以显着增加多裂肌的 EMG 活动。除了口头提示外，我总是结合身体提示，我将拇指放在骶骨上方的椎旁肌上，将食指和中指放在靠近 L3 的椎旁肌上。当我给出收紧腰部肌肉的口头提示时，我将拇指和食指捏在一起，指示患者专注于收紧手指之间的背部肌肉。物理提示对于多裂肌的不对称萎缩特别有效。在过去的 2 年里，我一直在使用口头和身体暗示，并且对这种方法的有效性感到惊讶，即使是对最顽固的腰痛患者也是如此。当规定的锻炼准确地针对被证明与慢性腰痛相关的特定肌肉时，患者的结果将会改善是有道理的。