抗栓苦旅：冠心病遭遇左室血栓

病史资料

患者：男性，77岁，肥胖外观

主诉：突发胸痛3小时

现病史：入院前3小时无明显诱因突发胸痛，呈心前区压榨样疼痛，程度剧烈，向后背部放射，伴全身大汗，持续不能缓解，含服“救心丸”无效。

检查

血压：148/96mmHg

肺部体征：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音

心脏体征：心界无扩大，心率75次/分，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

其他阳性体征：肢端暖，颈静脉无充盈，下肢无水肿

实验室检查

心电图检查显示窦性心律，V1-V5导联ST段弓背向上抬高。

根据首诊检查结果做出初步诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性前间壁、前壁心肌梗死；Killip II级

2. 高脂血症
   

危险评估

• 患者明确STEMI，属极高危人群

• CRUSADE出血评分：37分（极高危）

急诊初步处理情况

• 阿司匹林    300 mg  顿服

• 氯吡格雷    600 mg  顿服
  

• 阿托伐他汀  40 mg   顿服
  

• 冠状造影+PCI治疗方案
  

本例患者发病后3小时到达医院，但家属早期拒绝PPCI、溶栓治疗，至发病后约24小时方行PCI血运重建治疗。

造影时间：入院后24小时（症状持续未完全缓解）

造影前用药：造影前给予肝素5000单位

造影结果：

1. 冠状动脉右优势型

2. LM正常
   

3. LAD近段闭塞，血流TIMI0级
   

4. LCX动脉硬化改变，血流TIMI3级
   

5. RCA动脉硬化改变，血流TIMI3级
   

PCI：术中于LAD近段置入FIREBIRD 3.0×33 mm支架1枚，术后IRA TIMI血流2级。

术后药物治疗方案

术后复查血小板计数无下降，开始使用低分子肝素。

超声心动图显示室间隔基底段10 mm、中段4.7 mm，左室后壁10mm；左室前壁活动度减弱，整体运动不协调，LVEDD 53 mm(<55)，LVEDV 136 ml，LVEF 44%；左心室心尖部探及一等回声区，范围约15.1 mm×11 mm，提示心尖部附壁血栓。

术后病情变化

• 胸痛症状：术后胸痛症状缓解；

• 并发心衰：患者术后出现急性心衰发作，反复咳嗽、夜间阵发性呼吸困难，予以”呋塞米“间断静脉应用及1疗程”冻干重组人脑利钠肽[新活素]“治疗后，心衰症状得到控制；

• 抗栓治疗期间出现出血并发症：患者使用双抗+低分子肝素（5000 IU bid）治疗后3天，出现双上肢及腹壁广泛皮下瘀斑，低分子肝素减量后（5000 IU qd）,皮下瘀斑范围仍进一步扩大，至第5天完全停用低分子肝素（停药以后皮下瘀斑逐渐消退）。

思考讨论

STEMI患者，PCI术后如何制定抗栓治疗方案？

1）患者STEMI合并左心室附壁血栓，冠脉血栓风险高危，需要DAPT治疗；

2）左心室附壁血栓往往需要口服抗凝治疗；

3）目前关于左心室附壁血栓抗凝治疗缺乏新的证据，指南仍推荐华法林作为标准治疗。

4）患者HAS-BLED评分3分（出血、年龄、合并使用抗血小板药物），考虑利伐沙班出血风险≤华法林，且无需常规监测INR，参照ATLASACS-2-TIMI-51等研究结果，我们采用DAPT联合利伐沙班治疗（利伐沙班参照房颤、DVT等推荐剂量进行酌情减量），并且术后定期复查超声心动图，动态评估左室血栓情况。

调整术后用药方案

术后随访病情变化及方案调整

术后2个月：未发生冠脉事件及血栓栓塞事件；存在反复牙龈出血，复查血常规Hb113 g/L，较前下降25 g/L。

调整抗栓方案：停用利伐沙班，继续阿司匹林+氯吡格雷DAPT治疗。

术后4个月：无缺血及出血事件发生。

超声心动图：LVEDD 54 mm(<55)，LVEDV 143 ml，LVEF 52%；心尖部探及一等回声区，范围约23.7 mm×8.0 mm，提示心尖部附壁血栓。

治疗方案调整思路

根据当前患者病情变化治疗方案调整思路为

1）患者左心室附壁血栓，使用抗凝药物2个月后血栓消失，但停用后又血栓再次形成，提示需要长期抗凝治疗。

2）患者PCI术后4个月，其冠脉血栓风险及心室血栓风险均为高危，需要同时兼顾抗血小板及抗凝治疗。

3）患者出血风险高危，可能不能耐受DAPT联合利伐沙班治疗。

4）吲哚布芬同时具有抗血小板及抗凝作用，且出血风险相对较低。

循证数据与指南推荐

• 根据来自意大利、英国的多中心随机双盲对照研究结果显示：吲哚布芬预防CABG桥血管狭窄的疗效与阿司匹林相似，安全性更佳。

• 来自我国的回顾性研究证明：吲哚布芬联合氯吡格雷对NSTE-ACS疗效更佳，且安全可靠。

• 来自意大利的多中心开放性对照研究结果显示：吲哚布芬预防房颤卒中的效果不劣于华法林，且安全性更佳。

美国胸科医师协会抗血小板药物指南（ACCP-8）提到，吲哚布芬是一种非常有效的血小板环氧化酶（COX）抑制剂，其临床效果与标准剂量的阿司匹林基本相当。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（2018）提到，吲哚布芬用于胃肠出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为200mg（负荷量），继以100mg，每日2次。

2011年ACCF/AHA/HRS心房颤动管理指南提到，对禁用华法林或华法林不耐受的NRAF患者，吲哚布芬是一种较为理想的治疗选择——与华法林相比，其复合终点事件发生率无显著差异，但出血事件发生率更低。

根据相关指南推荐调整方案

术后4个月药物治疗方案

调整用药方案后随访结果

• 随访期间病情：随访期间无缺血及出血事件发生。

• 复查超声心动图：LVEDD 53.8 mm(<55)，LVEDV 140 ml，LVEF 63%；心尖部血栓消失。

术后4个月至1年坚持服用吲哚布芬跟踪随访结果。

随访期间血红蛋白曲线：

总结与体会

1. 关于冠心病合并左室附壁血栓的抗栓策略，尚缺乏相应的研究证据，临床上往往需要同时兼顾抗血小板及抗凝治疗。但高危出血风险人群往往不能耐受抗血小板+抗凝治疗，尤其是PCI术后1年内。

2. 吲哚布芬因其独特的药理作用，可以同时有效抑制血小板聚集及静脉血栓形成，在冠心病或房颤卒中预防方面，疗效并不劣于阿司匹林或华法林，但安全性更优。

3. 本病例首次将“吲哚布芬”应用于PCI术后合并左室附壁血栓且出血风险高危患者的治疗，显示出良好的抗栓作用及安全性，提示对于目前常规抗栓治疗不能耐受的患者，“吲哚布芬”是一个新的选择。