脊神经后支疼痛综合征

脊神经后支相关性疼痛疾病是临床常见病、多发病，多与脊柱退变和/或椎旁肌肉韧带等急慢性损伤相关。根据病变位置不同（颈、胸、腰、骶段脊柱），表现为头面部、颈肩背、腰骶臀部的疼痛及围绕脊柱区的放射痛/牵涉痛。发病率受到多种因素的影响，其中椎小关节病变引起相关疼痛的发病率：腰部10%-15%，胸背部 40%-50%，颈部 45%-55%，但未查阅到整体脊神经后支相关性疼痛发病率的文献报道。

脊神经后支共31对，属于混合性神经纤维。脊神经后支自椎间孔处由脊神经分出后，绕上关节突外侧后行，至相邻横突间分为后内侧支和后外侧支（C1、S4～5及尾神经除外）。通常后内侧支走行于小关节连线与后正中线之间，后外侧支走行于小关节连线外侧。因脊神经后支多走行于脊柱后方的骨骼、肌肉、韧带和筋膜之间的骨纤维管中，这是其容易受到刺激、卡压/损伤，进而产生脊神经后支相关性疼痛的解剖学基础。

C1-C3脊神经后支示意图。注：图中1为枕大神经，2为头半棘肌，3为头夹肌，4 为耳大神经，5为枕小神经，6为斜方肌，7为枕下神经（第 1 颈神经后支），8 为头后大直肌，9 为枕大神经（第 2 颈神经后支），10 为头上斜肌，11 为椎动脉，12 为寰椎后弓，13 为头下斜肌，14 为第 3 颈神经后支，15 为第 3 枕神经；第1颈神经后支从寰椎后弓的椎动脉沟内，椎动脉的下方自干分出，向后进入枕下三角，支配头上斜肌、头下斜肌、头后大小直肌、头半棘肌；第2颈神经后支于寰椎后弓与枢椎椎板之间，经头下斜肌下方穿出，分为较小的外侧支和较大的内侧支，外侧支支配头夹肌、头最长肌和头半棘肌；内侧支即枕大神经，沿斜方肌和头半棘肌腱性起点出上项线， 分布于上项线至颅顶部的皮肤；第3颈神经后支从 C2-C3椎间孔处发出，向后绕 C2-C3关节突关节下方的骨纤维管至横突间肌后内侧，分为内侧支即第3枕神经，外侧支为肌支。

C4脊神经后支示意图。注：图中 1 为内侧支，2 为外侧支，3 为后支，4 为脊神经，5 为前支，6 为椎动脉，7 为脊髓，8 为后根，9 为上关节面，10为上关节突，11 为前根，12 为钩椎关节面；C4-C8神经后支分别自相应的椎间孔由各自的脊神经分出，每一后支弧形向后于后结节上方水平经过颈神经后支骨纤维孔，进入头、颈最长肌和头夹肌横突附着部，与关节突腰部之间的疏松结缔组织内，分为外侧支和内侧支。

胸脊神经后内侧支走行示意图。注：图中 1 为脊神经后内侧支，2 为脊神经后外侧支。后内侧支在胸椎椎板中点偏外侧处位置较为固定，可以作为治疗靶点。

腰脊神经后支示意图。注：图中 1 为后支，2 为内侧支，3 为外侧支，4 为骨纤维管，5 为关节支；腰脊神经后内侧支在关节突根部的外侧斜向后下，在穿出骨纤维管后（此处为神经易受卡压处），在关节突关节的下方，向内侧关节突关节发出关节支。腰脊神经后内侧支穿骨纤维管为易受卡压部位。

腰脊神经后支综合征

概述:腰脊神经后支综合征是指因腰脊神经后支受累导致的以腰，腹股沟及邻近下肢等区域定位不清的牵扯性钝痛为特征与体征的总称。

解剖结构

病因病理主要有以下几种学说：

1. 当小关节发生损伤或退变，引起小关节的滑膜炎症，刺激支配椎间小关节的脊神经后内侧，常常导致患者发生腰痛，并放射至臀部及大腿。

2.  Gordo 报道长期坐位工作者易使骶棘肌产生慢性劳损，结缔组织代偿增生，胶原纤维脱水，最终神经结构改变引发腰痛。 

3. 骶棘肌及腰背筋膜在髂肌上缘附着，形成了一个扁圆形骨纤维管，而T12-L3的脊神经后支外侧支向下形成的臀上皮神经在越过髂棘进入臀部时穿过此管，虽有保护作用，但如果骨纤维管本身变形，缩窄，即压迫

   神经，引起腰腿部疼痛，疼痛不过膝。
   

4. 

5. 第三腰椎横突综合征，由于L3横突最长，运动使其所受的杠杆作用力最大，同时它还是腰背筋膜深层，横突间韧带，腰方肌等的附着点，而L2脊神经后外侧支在L3横突尖部后方向外下穿过这些肌肉筋膜，当不协调的运动使这些肌肉腱膜卡压神经或周围组织无菌性炎症刺激神经也易产生腰腿痛症状。                

临床表现

（1）患者发病前有腰部外伤史或受风寒史。

（2）患侧腰臀部疼痛，呈刺痛酸痛或撕裂样疼痛，患者主诉腰部疼痛常常是持续发生的。

（3）疼痛可向大腿放射，但不超过膝关节，腰臀部可有麻木，但无下肢麻木，疼痛部位区域模糊，没有明确界限。

（4）患者常诉说起坐困难，由坐位改为直立位时，或直立位坐下时感到腰部使不上劲，疼痛加剧。

（5）弯腰活动受限，对侧下肢直腿抬高试验阳性，但无神经根刺激症状。

（6） 在主诉痛区上方2-3个阶段处存在棘突及椎旁压痛，其特征为该椎体棘突，同侧小关节，横突部位压痛，疼痛向主诉区放射。有时可见生理弯曲改变及椎体旋转现象。

临床分型

内侧支性：临床表现集中位于小关节连线内中线区。

外侧支型：表现为小关节连线以外髂腹股沟，臀部，骶髂关节部及大腿后外侧，一般不超过膝。

原发后支型和脊膜支型。

临床诊断，符合下列四个条件者可以确诊。

1.病史  发生于搬重物，突然扭腰等动作之后。有的患者没有明确的外伤史，甚至发生了压缩性骨折都不知道，经x线平片才能证实。                             

2.症状  急性腰痛发作症状重，翻身，行走困难，体位改变加重，尤其是晨起时疼痛剧烈，疼痛区域模糊不清；可伴有髋部，臀部及大腿后外侧放射痛，疼痛向下放射，一般不超过膝关节。                                                              

3.体征   腰部活动受限，有时向某个方向运动时疼痛会加重。没有神经根症状。在主诉疼痛区的同侧面沿脊神经后支的走行上溯三个阶段的椎体有压痛。其特点是该椎体的棘突，患侧小关节，患侧横突三点压痛，并向主诉痛区放射，以小关节外侧横突根部最明显。                                                        

4.X线检查，往往见压痛处椎体旋转的征象，正位片上双侧面椎弓根距同侧椎体外缘的距离不等，小关节间隙不等，侧位片可见椎体后缘有双重影。

治疗原则及治疗方法

一般治疗：改变生活习惯，避免腰骶部疼痛的诱发因素，加强腰背部肌肉锻炼，增强腰背部肌力，增加脊柱稳定性，巩固治疗效果。

物理治疗：TENS,直线偏振光红外线，冲击波等对脊神经后支性疼痛有效，配合脊神经后支的阻滞效果更佳。

药物治疗：可以酌情口服消炎镇痛药物及神经营养药，局部涂擦扶他林，贴敷膏药等。

中医中药治疗：利用活血化瘀的中药局部熏蒸/艾灸，松弛痉挛肌肉筋膜，活血化瘀，加速局部血液/淋巴液的循环，促进新陈代谢，加快代谢产物的清除，减轻周围组织对脊神经后支的刺激，松弛粘连，进一步使血管神经免受挤压而缓解症状。

神经阻滞（超声引导下的注射，更快更准更安全）：最简单有效的办法，可阻断肌痉挛-卡压恶性循环，改善局部僵硬，解除局部肌肉及末梢血管痉挛状态。穿刺针抵达横突到靶点后，患者常主诉在疼痛区域内，有放射痛感或酸胀感，有时形容有窜麻感。

脊神经后支松解术：对腰脊神经后支阻滞治疗效果不佳的，可考虑腰脊神经后支针刀松解，短期优良率可达八成。

脉冲射频/射频热凝脊神经后支：适用于经保守治疗无效，诊断性脊神经后支阻滞阳性的腰脊神经后支疼痛综合征，腰椎小关节综合征患者。可以超声，X线，CT引导进行，射频针与神经走行贴近效果更佳。