【文献】脊神经后支相关性疼痛微创治疗技术中国疼痛科专家共识（浙大一院疼痛科|罗雪晶）

2022年第22期

文献：脊神经后支相关性疼痛微创治疗技术中国疼痛科专家共识（2021 版）

作者：薛朝霞等

期刊：中华疼痛学杂志2021年6月第17卷第3期

汇报人：浙大一院疼痛科罗雪晶

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脊神经后支相关性疼痛疾病是临床常见病、多发病，多与脊柱退变和/或椎旁肌肉韧带等急慢性损伤相关。根据病变位置不同（颈、胸、腰、骶段脊柱），表现为头面部、颈肩背、腰骶臀部的疼痛及围绕脊柱区的放射痛/牵涉痛。

脊神经后支共 31 对，属于混合性神经纤维。脊神经后支自椎间孔处由脊神经分出后，绕上关节突外侧后行，至相邻横突间分为后内侧支和后外侧支（C1、S4～5及尾神经除外）。因脊神经后支多走行于脊柱后方的骨骼、肌肉、韧带和筋膜之间的骨纤维管中，这是其容易受到刺激、卡压、损伤，进而产生脊神经后支相关性疼痛的解剖学基础。

1 颈脊神经后支分布至颈项区、顶枕部皮肤和深层肌

C2后内侧支为枕大神经，分布于上项线至颅顶部的皮肤。枕大神经在其分出起始处、走行中及穿出上项线时，均易受到痉挛的肌肉或腱膜卡压。C3后内侧支即第 3 枕神经，分布于项区上部的枕部皮肤。

C4～C8神经后支分别自相应的椎间孔由各自的脊神经分出，每一后支弧形向后于后结节上方水平经过颈神经后支骨纤维孔，进入头、颈最长肌和头夹肌横突附着部，与关节突腰部之间的疏松结缔组织内，分为外侧支和内侧支。

2. 胸脊神经后支自椎间孔处由胸脊神经分出后，分后内侧支和后外侧支，支配椎旁肌群的运动和背部皮肤的感觉。在胸段，脊神经后支分支及走行解剖变化较多，后内侧支不但支配该神经所在的小关节，还支配它下方的一个小关节。后内侧支在胸椎椎板中点偏外侧处位置较为固定，可以作为治疗靶点。

3.腰脊神经后支分布至腰区、臀区的皮肤和深层肌，L1～L3后外侧支参与组成臀上皮神经，跨越髂嵴后部达臀区上部；骶、尾脊神经后支分布至骶骨背面和臀区的皮肤。腰脊神经后外侧支较粗，在下位横突背面进入竖脊肌，然后在该肌的不同部位穿胸腰筋膜浅出，斜向外下。

脊神经后支相关性疼痛的临床表现

脊神经后支相关性疼痛的病因包括脊柱急慢性损伤与退变、椎间盘退变、椎旁肌肉韧带劳损粘连、椎小关节病变、椎体压缩性骨折、强直性脊柱炎、椎间盘炎、椎体终板炎、背部手术后综合征、肿瘤、感染、椎管内血肿等。

1.症状

可具有神经病理性疼痛特征。高位颈脊神经后支病变表现为颈枕部疼痛不适，可放射至头顶甚至额颞部。C4以下脊神经后支病变表现为颈项部及肩背部疼痛，疼痛范围一般向外不超过肩胛骨外缘。颈脊神经后支疼痛为持续性针刺样痛或烧灼样痛，沉重紧缩感，阵发性发作或加剧，可伴有神经支配区感觉减退，颈椎主动、被动活动受限。胸腰脊神经后支病变表现为胸背及腰骶特定部位疼痛，一般有明确的痛点，多数伴有体位活动受限，尤其翻身、起坐时疼痛加重；腰脊神经后支病变疼痛可放射到臀部及大腿后方膝关节水平以上，可出现弯腰后伸直困难。

2.体征

椎旁和/或椎小关节深压痛，部分压痛点可向远端放射，压痛点多位于主诉痛区上方 2～3 个脊椎节段的横突根部。颈椎主动、被动活动受限，颈椎旋转压顶试验阳性；腰椎活动不同程度受限，直腿抬高试验阴性；无感觉、运动及神经反射异常。

辅助检查

一、血液学检查

1. 血细胞分析

白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高说明可能存在感染；全血细胞减少需注意排除血液病。

2. 免疫学指标

(1) 免疫球蛋白：含量增高常见于慢性感染、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。免疫指标异常结合血沉增快，说明疾病处于活动期。(2) 自身抗体：类风湿因子在未经治疗的类风湿关节炎患者中阳性率高，抗核抗体在未经治疗的系统性红斑狼疮患者中阳性率高。(3) 肿瘤标志物：肿瘤标志物增高要注意排除恶性肿瘤可能。

二、影像学检查

1. X 线：退变，增生，脊柱曲度改变或者侧弯。

2. CT：多数无典型表现，少数病例有脊柱曲度改变，骨赘形成，椎间孔狭窄等。

3. MRI：多数无典型表现，少数病例可能有椎间盘膨出或突出。

4. 红外热成像：脊神经后支相关疼痛病变部位表现冷热交错现象，急性发作期病变部位表现为热区（图5）。

诊断

根据疼痛的临床症状、体征及相关的辅助检查，主要依据急慢性颈、背、腰、骶部疼痛和主诉痛区上方2～3个脊椎节段的横突根部有深压痛点，必要时结合后支的诊断性阻滞等即可诊断脊神经后支相关性疼痛。

治疗原则

脊神经后支相关性疼痛早期及康复期多采取药物治疗［主要有非甾体抗炎药（如塞来昔布）和骨骼肌松弛药（如乙哌立松）］等保守治疗方法。常用物理治疗有冲击波、威伐光、远红外 、偏振光等方法和技术。保守治疗 3 个月以上疗效不佳或者疼痛程度仍在中度以上者，可以考虑微创治疗。对于一些特殊病例，也可以采用外科手术治疗。

脊神经后支微创治疗技术

一、注射治疗技术

注射治疗为此类疾病最基本的治疗方法。在相应脊神经后支部位，注射治疗药物，消除局部炎性反应、改善微循环、降低痛觉敏感性。常用药物为局部麻醉药［ 如利多卡因、罗哌卡因］、糖皮质激素（如地塞米松、甲基泼尼松龙等）、B 族维生素等，亦可应用低浓度臭氧进行注射治疗。除感染外的脊神经后支相关性疼痛，注射疗法都有一定的治疗效果。

1. 颈脊神经后支注射技术

C1脊神经后支为运动神经，无感觉神经，故无需考虑 C1脊神经治疗。

(1) C2脊神经后支（枕大神经）注射技术：注射部位一般为枕大神经在后项线出肌点，穿刺点位于上项线枕外隆突与乳突连线中内 1/3 交界处，垂直进针，抵达枕骨骨面，注射治疗药物。如枕大神经注射治疗效果不佳，可考虑行 C2背根神经节注射治疗。

(2) C3～C8 脊神经后支注射技术：包括后入路、后外侧入路、水平入路穿刺技术，由于后入路相对安全，易实施，最为常用。

后入路技术：在影像引导下，选择相应节段穿刺点垂直进针，抵达椎体关节突外侧缘中点，平椎弓根上缘水平，注射治疗药物。

2. 胸脊神经后支注射技术

(1) 选择性胸脊神经后支注射技术：患者俯卧或侧卧，在影像引导下，穿刺针目标为相应椎板中部外侧缘，注射药物。

(2) 竖脊肌平面注射技术：把药物注射到竖脊肌与横突间平面，可达周围区域的脊神经后支。

患者俯卧或侧卧（患侧向上），超声下定位目标横突，探头放置在棘突外侧 3 cm 的矢状位方向，由浅入深可看到斜方肌、大菱形肌、竖脊肌、横突，在竖脊肌和横突之间即为目标平面。可采用平面内或平面外进针，针尖到达目标位置，注射药物 20 ml，注射后可见液体在肌肉之间线性扩散。

3. 腰脊神经后支注射技术

患者俯卧，在影像引导下，穿刺针目标为相应腰椎小关节外缘与横突根部上缘交点处，穿刺点偏下外，向内上进针达目标点，不越过横突上缘。

4. 骶脊神经后支注射技术

患者俯卧，在影像引导下，穿刺针目标为相应骶孔外口外侧缘，影像监视穿刺针进针深度和方向，注射药物。

二、针法松解技术

针法松解是应用不同针具包括针刀、拨针、银质针等进行神经松解治疗的技术，适用于脊神经后支卡压引起的劳损性、退行性疼痛疾病。通过针具松解局部卡压脊神经后支的骨纤维管、肌腱等。

1. 针刀松解术

(1) 颈脊神经后支针刀松解术

枕大神经干针刀松解术 取针刀经上项线枕外隆突与乳突连线中内 1/3 交界处，刀刃平行于矢状位垂直进针，抵达枕骨骨面，在枕大神经后项线出肌点处行横向纵向剥离松解，注意避免损伤外侧伴随的枕动脉。

C3～C8脊神经后支针刀松解术 主要治疗部位在相应椎体节段关节突表面及外侧缘，松解局部韧带、骨纤维管等易卡压位置。注意不要进入椎间孔以避免损伤脊神经根和伴随血管。

(2) 胸脊神经后支针刀松解术

主要治疗部位在相应椎体节段椎板外侧缘及下位椎体横突上缘，注意不要进入椎间孔以避免损伤脊神经根和伴随血管。

(3) 腰脊神经后支针刀松解术

主要治疗部位在相应椎体小关节上、下和外缘，以及与横突间骨纤维管等处，同样注意不要进入椎间孔。

2. 拨针松解术

(1) 颈脊神经后支拨针松解术

无菌 16 号针头刺破皮肤开口后垂直进针，到达上、下小关节。

(2) 胸脊神经后支拨针松解术

以上下小关节突为进针靶点，推剥分离粘连的浅、中筋膜层，尤其是挛缩、条索、结节状物明显的部位，需反复推剥，以拨针下移动感松动为度，再回抽针身退针至进针点皮下，改变方向继续治疗。

(3) 腰脊神经后支拨针松解术

相继穿过肌肉和中层筋膜，到达棘突与小关节根部，实施上下提插摩骨，以拨针下松动为度。

3. 银质针松解术

银质针松解术是采用特制的银质针刺入肌筋膜及肌腱在骨骼上的附着点等疼痛部位，通过燃烧艾柱或加热针尾控制温度，以患者有舒适温热感觉为度，治疗时间 20 min 左右，松解粘连并改善局部组织痉挛及血液循环。可用于颈胸腰骶部因局部软组织痉挛、粘连等病因引起的劳损性脊神经后支相关性疼痛，治疗部位常位于椎旁竖脊肌、横突肌腱附着点、小关节等。

三、射频技术

射频技术主要包括脉冲射频术、射频热凝术和水冷射频术。脊神经后支相关性疼痛疾病在注射治疗效果不佳时可考虑射频治疗。脉冲射频通过脉冲电流刺激及调节目标神经而达到治痛效果，不造成神经的损毁。射频热凝术和水冷射频术均通过高温热凝局部神经纤维，使其变性损毁，阻断神经功能传导。

四、化学损毁术

化学损毁术是通过注射神经破坏性药物，导致局部神经组织蛋白质变性、坏死，对神经元或神经纤维产生不同程度的损害，阻断或减弱神经传导，达到缓解疼痛目的。

五、冷冻技术

脊神经后支冷冻技术是采用冷冻系统贴近相应部位的脊神经后支，利用冷冻探头的低温效应，破坏髓鞘，从而阻断神经传导，达到止痛目的。

六、内镜技术

包括内镜下脊神经后支等离子射频消融术、内镜下脊神经后支切断术等。