关于颈源性头痛的专家共识2019

2019

中国疼痛研究协会（CASP）

颈源性头痛是一种相对常见但独特的头痛形式，在中国以及其他几个国家，诊断和明确的循证治疗计划仍然存在争议。因此，中国疼痛研究协会组织了一次疼痛管理专家会议，就中国颈源性头痛的诊断和治疗问题达成了专家共识。本文就中国颈源性头痛的流行病学，病因，临床特征，诊断，鉴别诊断，治疗和康复达成了共识。

该小组由神经科医生，骨科医生和头痛专家组成。还参考了其他国家的头痛专家的建议。

定义

2013年，国际头痛学会提出了最新的CEH定义。 据此，CEH被定义为由颈椎或其组成部分（例如骨，椎间盘和/或软组织等）紊乱引起的任何头痛，但通常不总是伴有颈部疼痛。

诊断标准

CEH通常基于详细的病史，体格检查和神经系统的综合评估来诊断。诊断性治疗（阻滞试验）后头痛消失支持颈部疼痛诊断。国际头痛疾病分类（ICHD）第3版推荐的诊断标准 如下面所述：

(a) 任何头痛符合标准（c）

(b) 颈椎或颈部软组织内可引起头痛的病症或病变的临床，实验室和/或影像学证据

(c) 至少有两个以下发现证明了因果关系的证据：

(1) 头痛与颈椎病的发作或病变的出现有时间关系

(2) 随着颈椎病或病变的改善或消退，头痛得到显着改善或解决

(3) 颈部活动范围减少，头痛因挑衅性动作而显著恶化

(4) 诊断性神经阻滞后头痛消失

(d) 另一种ICHD-3诊断并不能更好地解释

流行病学

根据所使用的诊断标准，CEH的患病率在一般人群中有所不同。然而， 据估计， 1.0 ％ -4.1 ％ 的人口经历CEH。 数据显示，严重头痛患者甚至达到17.5％. 需要更好控制和更大规模的流行病学研究来阐明CEH的确切流行情况。

病因

5.1. 解剖学。最近的研究表明，CEH的头部和面部疼痛 起源于上颈神经紊乱（C1-C3）. 实际上，寰枕关节， 寰枢关节，C2-C3关节突关节和椎间盘的病变都可引起 枕部疼痛 . 相比之下，没有证据表明该部位由下颈神经支配直接引起头痛。因此，来自C1-C3的脊神经和分支被认为是CEH的主要解剖学基础。

C1脊神经（枕下神经）支配寰枕关节。该关节的病理 改变或损伤可能导致枕骨区域的疼痛。C2脊神经支配寰枢 椎和C2-C3关节突关节，并且邻近C1-C2关节突关节（寰枢 关节）的关节囊的外侧部分。这些关节或周围组织的病理 变化或损伤可导致头部引起的疼痛。第三枕骨神经（C3内 侧分支）接近并支配C2-C3 关节突关节，从那里疼痛可以辐射到头部的枕骨，额叶，颞叶和眶周区域（第 三枕骨神经性头痛）。

尽管每种病理引起的疼痛在患者中并不总是一致的， 但疼痛的分布范围通常是相似的。起源于颅骨附近的颈 部疼痛可以向头部辐射，包括额眶和眶周区域。相反， 源自上三颈椎的尾部的颈部疼痛总是引起枕部疼痛。此 外，一项研究表明，C2-C3 关节突关节受损导致70％的患者出现CEH,   其中27％可被诊断为第三枕部神经性头痛。C3-C4 关节突关节，上颈椎间盘和下颈椎关节突关节的恶化是CEH不太常见的原因。

5.2. 病理生理学。CEH的病理生理学知之甚少，但它被认为是源于上颈椎关节突关节的病理变化引起的疼痛。

来自三叉神经（包括眼神经）和上三颈神经的疼痛纤维的解剖学会聚形成了从上颈部区域到头部的疼痛的基础，包括对前额和眶周区域的辐射. 三叉神经 - 细胞核不仅接受C1-C3传入，而且还接受三叉神经感觉传入的第一分支，表明它接收来自三叉神经和上三颈神经的二阶神经传入神经元。因此，颈椎关节突关节的病理变化可以在由三叉神经（例如，额叶和眶周区域）或上三个颈脊神经（例如，枕骨和耳区）支配的区域中产生疼痛。三叉神经感觉下行束与上颈神经根之间的收敛也可引起颈部，面部和头部的牵涉性疼痛。

临床表现

6 临床表现

6.1. 症状

(1) CEH是一种慢性单侧头痛;

(2) 在颈部或枕部区域辐射到同侧额颞和眶区域。

(3) CEH通常是一种深度，钝痛，膨胀和紧张的疼痛， 没有搏动。额颞区是最痛苦的，颈部运动，疲劳或不健康的颈部位置会加剧头痛，并通过休息缓解。

(4) 头痛可能会间歇性发作并持续数小时或数天，但随着疾病加重，它可能会导致持续性疼痛。

(5) 颈部可能出现活动范围受限、僵硬，并伴有同侧肩部或手臂疼痛。

(6) 大多数患者还伴有恶心，耳鸣，头晕，声音恐惧症，畏光，视力模糊或睡眠紊乱等症状。

6.2.体检。CEH患者更可能在第二颈椎的横突上有肌筋膜触发点，可以扩散到头部肌群，斜方肌，胸锁乳突肌和枕下肌. 在枕骨，椎旁肌，乳突，枕大骨神经的单侧或双侧出口以及第三颈椎的横突中观察到柔软性. 患者通常表现出颈椎活动范围有限。头部和脸部没有压痛。

6.3.调查。磁共振成像（MRI）可能显示颈椎间盘退变， 突出或膨出，主要发生在C2-C5的椎间盘中。X线片可能显 示寰枢椎，关节突关节和钩椎关节的退行性 变化. 然而，放射线照相术，MRI和计算机断层扫描（CT）在CEH的诊断中通常具有有限的价值。

 鉴别诊断

7.1. 原发性头痛。原发性头痛可通过其典型的临床表现来 识别.

7.1.1 紧张型头痛具有以下特征：

（1）双侧;

（2）按 压或收紧（非脉动）疼痛;

（3）阵发性疼痛;

（4） 不会因日常体力活动而加重;

（6）无恶心或呕吐;

（7）可以通过压迫额叶，颞，咬肌，翼状胬肉， 胸锁乳突肌，腓骨肌和斜方肌来加重。

7.1.2 偏头痛具有以下特征：

（1）单侧，

（2）搏动性疼痛，

（3）头痛持续4-72小时，

（4）常规体力活动加重（例如，走路或爬楼梯），

（5）伴有恶心/呕吐/畏光/声音恐惧症，（6）同侧先兆视觉症状（例如，闪烁，黑暗，线条等）

（7）麦角胺或曲坦类有效。

（8）怀孕缓解。

7.2. 继发性头痛

(1) 创伤后头痛可以根据其临床表现和MRI和CT表现来 诊断。

(2) 血管源性头痛，包括中风，血管瘤和高血压性头痛， 可以根据其临床表现和MRI（包括血管造影）和CT（包括CT或数字减影血管造影）结果进行诊断。

(3) 由高或低颅内压引起的头痛。高颅内压通常由肿瘤或炎症引起，这可导致持续，非搏动性和严重的头痛，伴有视乳头水肿和呕吐。低颅内压通常由腰椎穿刺引起，腰椎穿刺可以在躺下后缓解，并通过直立姿势加重。

(4) 颅骨结构引起头痛，如眼睛，耳朵，鼻窦和牙齿（如青光眼，鼻窦炎和牙周炎）。专科检查有助于诊断，如眼压测定，鼻窦CT和牙科检查。

(5) 还应考虑躯体形式障碍。这些患者的身体和辅助 检查是正常的。呈现出反复和变化的身体症状， 并且疼痛区域不固定。患者也可能有焦虑和抑郁。

治疗

8.1. 药物治疗。尽管缺乏令人信服的CEH有效药物临床研究，药物治疗仍然是最好的治疗方法之一.通常使用几种类型的药物:

(1) 非甾体类抗炎药（NSAIDs）可能是有效的，包括非选择性COX和选择性COX-2抑制剂。

(2) 具有中枢作用机制的肌肉松弛剂，特别是替扎尼定， 巴氯芬和盐酸乙哌立松也可以在急性期和预防中提 供镇痛作用。替扎尼定可与NSAIDs联合使用，因为它具有胃保护作用和良好的安全性。

(3) 抗癫痫药和抗抑郁药可用于神经性疼痛患者。用于此目的的常用药物包括加巴喷丁，普瑞巴林，阿米替林，文拉法辛和度洛西汀。 

8.2. 注射到寰枢椎、C2-C3关节突关节和神经阻滞。可根据疼痛的位置和特征选择个体化注射疗法。这些治疗与针头放置引起结构性损伤的风险相关，也可导致局部麻醉剂注入椎动脉，高水平硬膜外麻醉，全脊髓麻醉或脊髓和神经根损伤。建议预先使用非颗粒状水溶性类固醇激素，避免类固醇激素颗粒的栓塞。 

8.2.1. 联合注射 

(1) 寰枢椎关节注射。这可以使患有颈椎旋转加重的枕下或 枕部疼痛的患者受益， 炎症刺激引起的疼痛. 关节内注射可采用侧入路或后路入路，应缓慢，体积不超过1 ml。一项研究表明，81.2％的患者注射寰枢关节有效。随访3个月后，20％的 患者疼痛缓解超过50％. 

(2) C2-C3关节突联合注射。对于颈上部疼痛扩散到枕骨区域的患者或颈部旋转或背部拉伸时疼痛增加的患者，可以考虑这种注射。在治疗过程中，头部可以旋转以获得更好的视野。同样，注射应该是缓慢的， 并且不应超过1ml的总体积。然而，C2-C3关节内注射的治疗效果仍存在争议. 

8.2.2. 神经阻滞

(1) 颈椎神经根。选择性神经根注射可用于脊髓型颈椎病患者，尽管针的深度应该是

监测以防止并发症。这种方法的有效性为70％，50％仍然在12个月后缓解. 

(2) 第三枕神经阻滞。该治疗可用于诊断CEH并预测射频治疗的功效。 

(3) 枕神经阻滞。该治疗可用于诊断和治疗枕部疼痛。临床上，枕神经注射可以反复和间歇地用于对症治疗。诊断注射剂量应限制在2毫升;然而，当它达到3-5毫升时，枕大、枕小神经被完全阻滞。 

8.3. 微创介入管理。射频治疗，包括射频热凝和脉冲射频，是微创介入技术。可以通过监测刺激频率和阻抗来区分神经特性。如果诊断性神经阻滞有效，可以考虑介入性射频治疗。

对于来自C2-C3 关节突关节的顽固性颈部头痛患者，建议采用射频干预，保守治疗失败，并从诊断性神经阻滞中获得完全缓解. 需要确认其他来源的CEH 疗效。脉冲射频是一种神经调节疗法，虽然在长期随访期间复发需要反复治疗，但已显示出令人满意的短期疗效。 部分患者C2神经节脉冲射频治疗效果不佳的原因可能是C1和C3脊神经分支通过上颈椎神经丛引起的枕部疼痛。 经皮激光椎间盘减压是颈椎间盘突出，膨出或椎间盘退变 的患者的另一种有效的微创手术包括伴有颈部和肩部疼痛、伴有 神经根症状的患者。

最后，臭氧具有很强的抗炎和镇痛作用。

对使用糖皮质激素禁忌的患者使用臭氧是有益的。通过 与神经阻滞组合可以进一步改善其功效。经皮射频消融联 合臭氧的临床疗效优于单纯经皮射频消融治疗颈椎间盘突 出症，提供更好的中期和远期疗效。经皮激光椎间盘减压 术，臭氧疗法等技术已显示出一定的临床疗效。 

8.4. 外科手术。CEH通常不推荐手术，除非CEH是难治性的并且对无创治疗无效并且

令人信服的证据表明CEH是由适合手术治疗的病理变化引起的。手术可能对CEH的三个特定原因有益，如下：

（1）通过血管/韧带结构压迫脊柱神经，（2）寰枢关节外侧骨关节炎，

（3）上颈椎间盘病变. 

8.5. 物理疗法。物理治疗几乎普遍可用且无风险且具有巨 大的益处, 例如减少CEH的频率和长期改善头痛。鉴于物理治疗的非侵入性，建议将其作为CEH患者的首选。选项包括运动疗法（例如，拉伸，放松和脊椎按摩疗法），特定运动疗法（例如，静态和动态伸展和训练），以及专注于颈部和肩部关节或上肢的中等强度的低负荷耐力肌肉锻炼. 在初始阶段，轻轻地拉伸肌肉并进行人工颈部牵引以使患者更容易进行物理治疗。接下来，根据患者的耐受性逐步引入力量训练和有氧运动。不推荐高速操作，因为存在区域间动脉夹层和中风的风险。

共识专家（略）

Hindawi出版，疼痛研究与管理，第2019卷

通化市人民医院疼痛与康复医学科公众号

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编辑：翟伟奇     

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