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人体生物电流频率与民用交流电频率相近均是560Hz左右,因此人体接触交流电时心脏容易被干扰而停跳。50年代制造出第一部300-600kHz超高电流频率的可安全用于人体的医用仪器，因该仪器使用的频率接近无线电发射机的电流频率而命名为射频仪。射频电流通过针尖电极使其周围的生物组织中的离子物质摩擦产热，达到一定的高温则消融毁损了针旁2mm的细胞或组织，不论是神经、肿瘤还是肌肉。体外实验显示射频加热至41－45℃时开始出现神经传导阻滞，60℃时较小的感受痛温觉的Aδ和C纤维传导被阻滞，60-65℃时出现蛋白凝固，70℃～75℃时神经纤维被破坏， 80℃时组织起焦痂，但传导触觉的Aα、Aβ纤维的功能仍被保存，既缓解疼痛又能保留触觉，但温度高于85℃将无选择性地破坏所有神经纤维。射频套针的针杆包有绝缘层，仪器发生的电流仅传递至针的裸露尖端上，治疗时只需像神经阻滞那样将射频针尖经穿刺到达靶点组织上。射频仪具有神经测试功能，在50Hz0.5V 以下的电压引出疼痛,但在2Hz频率下大于感觉刺激阈值1倍的电压或达到1.2V电压仍不出现肌肉运动时，可推测针尖附近3mm以内无运动神经经过或运动神经处于髓鞘的保护之下，此时加热毁损感觉神经不会伤及运动功能。射频热凝神经的物理性阻滞镇痛效果比注射酒精、苯酚、甘油或阿霉素等化学性破坏性神经阻滞好，没有药液的毒性、流动性、扩散方向和范围难以控制的缺点，并发症和死亡率很低，公认神经射频毁损技术比注射破坏神经的方法科学而有效。 70年代以后生产专门用于疼痛治疗的射频仪，一根0.5mm直径的电偶电极具有可同时监测组织的阻抗、针尖温度和针尖输出电流、频率和时间的性能。通过监测，医生可可辨别针尖的组织和神经的性质，调节针尖加热的电压、功率、温度、频率和时间，控制针尖加热的程度或毁损面积的大小，射频消融是一种精确、安全的物理性神经破坏性阻滞技术。50年代以来就有效地应用射频消融于三叉神经痛治疗中，近年来在疼痛科医师手中结合了静脉麻醉和细心的调温消融，达到整个治疗过程中病人完全无痛，治疗后有效镇痛的同时能保留脸部的感觉和运动功能的完美效果。头面痛受三叉神经支配，除第3支外均只含感觉纤维，毁损性阻滞可起到较长期的戏剧性的镇痛作用。蝶腭神经节含有交感、副交感神经，并与三叉神经、面神经有交通，支配头面部和颅底硬脑膜血管的感觉，射频毁损后可阻止血管的异常舒缩和疼痛反应而没有感觉和运动障碍，尤其适合组胺释放型或血管舒缩功能紊乱型的搏动性头痛和伴有流涕流泪的偏头痛。枕大小神经、耳大神经和耳颞神经均部位表浅，射频热凝破坏可有效解除相应支配区域的疼痛。在X线引导下穿刺操作，证实针尖位置正确后予以65℃、70℃、75℃或80℃×60”的射频热凝治疗。三叉神经的① 眶上、眶下和颏神经射频热凝。让病人正视前方时穿过瞳孔正中划一条直线，线上的眉弓上是眶上神经穿出的眶上孔，眼眶下缘下25px的是眶下神经穿出的眶下孔，颏骨上的颏孔是颏神经穿出处，这几个孔的开口在皮下均可摸到。皮肤局麻后射频针穿刺到达所需的孔口内，神经刺激诱发出相应神经支配区的疼痛后予以局麻并加温热凝治疗。②上颌神经和下颌神经穿刺热凝：一般应用侧入路盲穿，在下颌切迹中点进针，遇翼突外板后射频针后退25px，启动50HZ 1V电流，针头改变方向。上颌神经的针尖向内后上方，下颌神经的针尖向外后上方，缓慢进针约37.5px，当出现明显异感时降低刺激电流，寻找最小电流的针尖位置，然后予局麻并射频。③耳颞神经射频热凝：在外耳道前方的颞动脉旁进针，电流刺激有异感后予以射频热凝。④半月神经节射频热凝：在X线或CT引导下进针，给予丙泊酚静脉麻醉。确认卵园孔后将针尖与X线投照光束中心平行进针，射频针进入卵圆孔后让病人清醒接受电刺激。确认靶目标的异感后再静注一次丙泊酚使病人意识消失，开始热凝毁损。蝶腭神经节射频消融：适合血管搏动性头痛、丛集性头痛、偏头痛和蝶腭神经痛，可缓解疼痛1.5年－5年。X线下从下颌切迹中点进针并向着蝶腭窝推进，到达鼻腔外侧璧内1－2mm，电流刺激后予射频热凝。 腰交感神经节射频和星状神经节射频，对带状疱疹后遗神经痛和病理性神经痛有很好的镇痛效果。颈椎交感神经集中于星状神经节，故要阻滞颈交感神经丛，进而控制头、脸、颈及上肢之交感神经功能，只需作星状神经节阻断便可。若以酒精或酚甘油作星状神经节阻断，一般容易产生长期性之Horner Syndrome（霍纳氏症候群）为一不良之并发症，射频毁损因可选择性的对神经节毁损，故可避免此并发症为其最大之优点。射频交感神经毁损因其到位较准确，并发症比用酒精或酚甘油作毁损为少。星状神经节射频消融适合星状神经节阻滞效果良好而需要长期阻滞者，因为射频仅作神经节的部分毁损，能得到较好的阻滞效果而不会出现霍纳氏综合症。方法是在X线前后位下确定和到达颈6、颈7横突根部与椎体交界处，分别造影和电刺激排除误入椎管内、神经鞘内和血管内后行射频毁损。 胸椎交感神经毁损术较常用于手汗症，是将双侧之T2与T3交感神经节损毁，还可用于带状疱疹后遗痛的烧灼痛和超敏痛。T6以上之交感神经节很近神经根，位于腰椎体之后半，T6－T10交感神经节较向前移位于椎体中线之前面，T11－12之交感神经节位于椎体之前侧。腰交感神经链射频毁损可避免腰交感神经注射所引起之股生殖神经炎。操作时需在L2、L3、L4腰椎椎体的前侧进行，但其神经节在每一椎体之位置不一致。在L2的交感神经节位于椎体下1/3处，在L3则位于椎体上1/3处，在L4则位于椎体中1/2。X线指引下进针抵达每一椎节之交感神经节处，显影剂定位后电刺激定位。再予加热毁损，然后将针外拔5mm再重复一次。 虽然神经毁损有着肯定的镇痛效果，但其仅仅是对顽固性神经痛的无奈的治标疗法，但传入神经破坏后会产生皮肤麻木、异感、运动障碍甚至神经病理性疼痛的多种弊端，严重限制了射频消融技术的使用范围和射频仪器的开机率。90年代后期以来，非神经毁损的射频治疗方面有了突破性进展。椎间盘内射频减压治疗受到了医生和病人的欢迎，出现了种种射频电极的改革和发明。比如美国施乐辉公司首先发明和取得了专利的椎间盘纤维环裂缝修补整形以治疗椎间盘源性下腰痛的可弯曲的椎间盘内和纤维环内电极。椎间盘电热纤维环成形术(Intradiscal Electrothermal Therapy, IDET) 是在X线监视下，通过穿刺套管针把一根柔韧导管送入到病变椎间盘，导管内的电热导丝热凝盘壁并在盘内加热，热凝使构成盘壁的胶原纤维收缩变韧，从而促进撕裂或破裂处闭合。病变处的神经末梢被烧灼，敏感性降低，疼痛传入信号阻断，疼痛缓解。由于现代的射频套针直径只有0.5-1mm，如同腰穿针般粗细，局麻下穿刺操作过程中病人基本不感觉剧痛。结合射频镇痛仪特有的辨别神经功能，我国疼痛科医生开创了椎间盘内突出物的“靶点射频”技术。治疗中将普通射频套针的针尖尽量放到突出物内或附近，起到快速解除脊神经痛的同时减轻椎间隙变窄的程度。 肌筋膜疼痛综合症，疼痛门诊中一种比椎间盘突出症更为常见的疾病，应用射频热凝松解粘连的肌筋膜疤痕或挛缩点，比以往使用的其他松解方法更有效和安全。仪器将一束约300KHZ的高频率电流通过电极，使电极周围组织中的离子振荡质点相互磨擦产热，在组织内形成所需范围的蛋白凝固灶而发生局部细胞毁损。将射频针到达和热凝肌筋膜炎的触痛点，可达到分离组织粘连、松解挛缩和促进局部组织血流供应和烧灼局部增生的末梢神经的作用。仪器具有的神经刺激功能可辨别针尖所在组织的性质和针尖周围至少3-5mm以外的重要神经，尤其适合在含有重要神经的颈部或臀部等肌筋膜区域，如斜角肌、梨状肌区、椎间孔附近和大腿根部等处的治疗。尤其在这些含有重要神经的部位，射频技术辨别和消融神经的性能转变为医生准确避开神经的有效手段。射频松解技术灵活可控，能较好适应各个病人的具体情况，当治疗期间出现不舒服时可随时中止操作。治疗时在肌筋膜上的固定压痛点注射1%利多卡因1ml，射频加热至75℃持续20”，在相距1—50px左右再向着疼痛的中心点进针作射频热凝。目的是松解局部挛缩粘连的肌筋膜，毁损局部异常增生的末梢神经，增加局部肌肉的血液供应。对肌筋膜粘连或挛缩性疼痛的治疗效果极好，复发率低。我科应用射频消融松解了病变神经周围卡压的软组织，既解除外周神经痛又可改善病变神经的血供，为此治愈了不少如臀梨肌卡压干性坐骨神经痛、斜角肌卡压干性臂丛神经痛和顽固性膈肌痉挛等疑难杂症。还在B超引导下已初步成功施行坐骨神经、臀上皮神经、股外侧皮神经、股内收肌管和胫总神经瘤的松解镇痛治疗。射频技术结合B超技术，可弥补其不能辨别血管的不足，大大增加射频镇痛的安全性和应用范围。射频热凝的穿刺、加热和治疗后局部均有一定疼痛，我们主张应用镇痛药防治。镇痛后注意教育病人纠正不良姿势和加强肌肉锻炼以减少MPS复发。 在癌症病人射频镇痛的时候，医生除了应用射频技术阻断神经镇痛外,还可作垂体射频镇痛和用射频消融技术缩小肿瘤体积，达到更明显的持久的镇痛作用。 一种非毁损性射频治疗神经痛的技术脉冲射频，应用间断发出的丛集性射频电流控制局部治疗温度在38℃-42℃之间。但其镇痛机理不明和没有前瞻性随机性研究。估计与激发或调整了脊髓后角细胞处理的疼痛信号，改变了神经髓鞘细胞的功能和调整了中枢神经中疼痛介质含量有关，所以又称脉冲射频为射频神经调节治疗。文献报道成功用于三叉神经痛、脊神经根性疼痛、脊神经后支疼痛和睾丸疼痛。我们在实验中发现脉冲射频可有效抑制福尔马林注射所致的急性炎症性疼痛，使脊髓后角和后根节的P物质和脑组织的β－内啡肽等镇痛物质增加，大鼠脊髓背角C—纤维诱发电位长时程反应增强。在临床中，我们应用脉冲射频于浅表神经镇痛治疗如颈和腰脊神经后支痛、不典型面痛、舌咽神经痛、三叉神经外周支痛和干性神经痛中，镇痛优良率达70-80%，最长维持时间超过了1年。结合椎板旁的脊神经穿刺技术，我科初步应用脉冲射频镇痛替代了需X线下进行的选择性脊神经根阻滞治疗。虽然脉冲射频与神经毁损一样容易复发疼痛，镇痛的维持时间1周到2年不等，但它毕竟避免了神经毁损的弊病并且可予反复进行，至少病人不会因为皮肤麻木或异感的副作用来不断找你抱怨，病人形容脉冲射频治疗为“神经针灸”。 综上所述，射频具有连续射频高温凝固和脉冲射频低温调整两大类模式。高温消融可广泛用于: （1）神经毁损，治疗无法去除原因的顽固性神经痛。如三叉痛、交感神经依赖型疼痛、癌痛的神经毁损。 （2）非神经毁损,治疗外周神经卡压性疼痛。如椎间盘消融减压，肿瘤消融缩小瘤体，肌筋膜挛缩消融松解疤痕，神经周围组织射频解除卡压等。低温脉冲射频调整可广泛用于浅表的神经性疼痛，如颈腰脊神经痛或脊神经后支痛。为此，射频镇痛治疗技术已覆盖了从人体浅表的末梢神经瘤、肌筋膜疤痕、外周神经卡压，到深部的神经干或神经根、椎间盘、交感神经节、体内肿瘤引起的疼痛，甚至中枢部位的脊髓、卵圆孔到脑垂体和神经核团等多层面的疼痛治疗，成为疼痛科一个特有的不可缺少的有力工具。射频治疗属于穿刺性技术，非常适合和充分发挥了麻醉科医师神经阻滞的专科特色，符合微创治疗的现代医疗模式，受到不愿意或不能开刀手术的绝大部分病人的欢迎。拥有一台脉冲射频镇痛仪，将使疼痛诊疗科如虎添翼，甚至有人戏称射频技术可望成为疼痛科的标志性业务。 射频消融破坏神经的传统观念已被打破，我国疼痛专科将射频镇痛技术的神经辨别和可调控毁损功能的优越性发挥得淋漓尽致。射频消融治疗疼痛已从被动的毁损神经的治标疗法，转变为主动去除神经受压根源的去因治疗和调整神经传导增加神经血流的保护神经治疗。非神经毁损射频治疗大大丰富了射频镇痛疗法的内涵和应用范畴，很好地提高了仪器的开机率和射频技术的普及度，是一个很有发展前途的技术。业精于勤，疼痛事业需要同道们的共同努力和奋斗！ |
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