疝修补术中的腹膜前间隙

与切口疝修补术和微创腹股沟疝修补术相关的腹膜前间隙在外科解剖学方面进行了描述。重点放在横筋膜和泌尿生殖筋膜及其延伸部分、膀胱脐筋膜和 Stoppa 手术的精索鞘上。回顾了与这些结构相关的疝气手术步骤。

沿着解剖平面识别和解剖是（疝气）外科医生的乐趣；如果不这样做，患者将面临术后疼痛和延长手术和恢复时间的风险。对于熟悉腹膜腔内手术的外科医生来说，从外部探查腹膜和腹膜前间隙可能是一个令人惊讶的挑战。这种情况发生在疝修复期间，在腹部和骨盆的交界处采用网状增强，通常是全腹膜外腹腔镜疝修补术、Stoppa 手术或腹横肌松解 (TAR) 操作。它的成功取决于了解腹部的腹膜后结构如何与腹膜囊一起进入骨盆。

什么是腹膜前间隙？

腹膜前间隙通常被描述为腹膜和腹横筋膜 (TF) 之间的间隙。它也被称为腹膜外、腹膜前或腹膜后间隙，强调它不仅限于腹部的腹侧部分。

虽然腹膜很容易识别，但 TF 被描述为一个复杂的实体，具有覆盖腹腔周围肌肉的双层结构。1804 年，Cooper 在他关于腹股沟疝和股疝的研究中（未使用 TF 一词）指出，“较薄的筋膜从紧靠腹肌后方的弓向上送出，它提供了类似于肌腱扩张的内层，覆盖 他们在前面。这是筋膜，从腹部为男性的精索和女性的子宫圆韧带留下开口。” 在他 1844 年的第二版教科书中，他将这种结构命名为腹横筋膜。Cruveilhier、Mackay、McVay 和 Anson 以及 Lytle 的出版物帮助延续了这种筋膜的概念，并引入了具有深层和浅层（或前层和后层）的双层结构的概念。外科医生描述的这种双层结构既没有在当代解剖学教科书中再现，也没有被 Terminologia Anatomica 再现。格雷的解剖学对 TF 的描述如下：“腹横筋膜是一层薄薄的结缔组织，位于横肌 [肌肉] 的内表面和腹膜外脂肪之间。它是腹膜和腹壁之间筋膜总层的一部分，与髂筋膜和骨盆筋膜相连。男性的精索或女性的子宫圆韧带穿过腹股沟深环处的横筋膜。” 腹膜和腹壁之间的这一层筋膜也称为腹壁筋膜或腹内筋膜 (Terminologia Anatomica)。

图 1

腹部示意性横切面，重点是腹膜外间隙。腹部结构通过横筋膜 (TF) 与肌肉骨骼结构分开。腹膜腔由壁层腹膜界定，壁层腹膜是肾旁前间隙 (APS) 的前边界，其中包含升结肠 (AC) 和降结肠 (DC)、胰腺 (P) 和十二指肠 (D)。后方是肾周间隙 (PRS) 和肾脏 (K)，内侧是主动脉 (A) 和腔静脉 (V)，由前肾筋膜（前 RF 或 Gerota 筋膜）和后肾筋膜（后 RF 或 Zuckerkandl's) 和侧面的外侧锥筋膜 (LCF)。在背部，腰方肌 (QL) 和腰大肌 (PS) 位于脊柱内。

图 2

计算机断层扫描成像重建横向和矢状面，增强对比度 (A) 并强调肾周脂肪垫及其限制。(B) 相同的图像，后肾筋膜以蓝色突出显示，前肾筋膜以红色突出显示，TF 以黑色突出显示。

图 3

在膀胱顶端的骨盆横切面 CT 成像。Bogros 间隙以黄色标记，并由外侧的 TF（黑色）和内侧的壁层腹膜（绿色）限制。它包含肾周空间（红色）向骨盆的延伸。

图 4

描绘了通过腹侧腹壁层的完全腹膜外疝成形术的手术通路（绿色箭头）（A）头部和（B）弓形区域的尾部。腹横筋膜在背侧穿过直肌后鞘并继续延伸到弓形区域之外，并将肌肉腱膜结构与脏层腹膜分开。

图 5

骨盆的 CT 图像显示全腹膜外疝成形术 (TEP) 期间的解剖。(A) 腹膜囊移位，Retzius 间隙被解剖。(B) Bogros 间隙通过切割横向筋膜打开。请注意，Bogros 间隙包含来自从腹部延伸到骨盆的泌尿生殖筋膜包围的肾周空间的精索血管和组织。

图 6

腹横肌松解术 (TAR) 的步骤：(A) 后直肌鞘的侧向切口和沿腹横肌的背外侧剥离（绿色箭头）。解剖的尾部延伸沿着泌尿生殖筋膜进入骨盆 (BE) 到达表层顶叶层中的 Bogros 间隙，在 TEP 程序中非常小心地避免了该空间（分叉箭头的红色部分）。如果假体网片还应覆盖腹股沟疝（分叉箭头的绿色部分），则必须切换到深层内脏层，类似于 TEP 中的解剖。

图 7

通过腹部的冠状 (A) 和矢状 (B) 切片的 CT 成像。肾旁脂肪延伸到骨盆，在该患者中最终像倒锥一样进入左侧腹股沟管。在矢状切面 (*) 和 (C) 横切面（箭头）中可以看到肾后筋膜与髂嵴腹横筋膜的附着。

腹股沟疝手术微创技术的广泛采用和腹侧切口疝修复中成分分离技术的出现引起了人们对腹膜前间隙和筋膜的解剖学研究的兴趣。放射学的进步有助于解剖学和外科手术之间的有益交流。

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