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前言：目前早期肺癌治疗的领域不同医生仍存在分歧，许多医生认为只要是浸润性腺癌就该行肺叶切除。但实际上即使是指南上也并不是这样的。如下图所示：当肿瘤长径不大于2厘米的周围型小结节，如果具备“（1）GGO成分，（2）倍增时间大于等于400天”这两者之一就可以行肺段切除。而除了不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌以外，同样在长径不大于2厘米前提下，实性密度小于或等于0.5厘米，则是可以楔形切除的。
而且，目前有许多学者在探讨更宽的亚肺叶切除指征，当然主要是因为大量磨玻璃为表现早期肺癌的检出，而多原发早期肺癌的又太多，倒逼医生不得不考虑更小的切除范围、更好的维护肺功能。今天我们分享一例磨玻璃为表现的肺癌，予以楔形切除并淋巴结采样，术后病理示存在高危亚型与高危因素，到底术后要不要再次行肺叶切除。 病史信息：
检查发现左肺结节2月余，没有呼吸道症状，考虑恶性而收住入院。 影像展示与分析： 非薄层影像：
左上叶见磨玻璃结节，轮廓较清。
有分叶征，有血管进入，密度不均匀。
毛刺征也较明显。 薄层图像：
病灶出现，表面不平，内部似见小空泡征。
边缘处有少许实性成分。
边缘不平，有一定收缩力。
密度不均，表面不平。
有毛刺征，内部密度也不均。
小空泡征，分叶征以及增粗的血管进入。
明显星芒状，血管异常增粗进入。
血管与病灶关系密切，有毛刺征。
密度不均，表面不平。
血管弯征。
病灶边缘部位。 靶扫描图像：
内部密度不均，边缘毛刺或棘突明显，感觉有收缩力。
边缘区域较多血管穿行的征象，有月牙铲征的样子，表面不平，密度不均，内部有细支气管扩张的表现。
毛刺明显，血管增粗进入并显得僵硬。
表面不平，密度显得杂乱，有细条状磨玻璃影连向胸膜侧。
血管穿行并在病灶内发出分支；表面分叶；蓝色箭头所指的怎么是磨玻璃密度的向外延伸，不似毛刺，而似气腔播散似的。
血管进入病灶后紊乱，内部密度杂乱，病灶与胸膜间有磨玻璃延伸过去。灶内血管异常增粗并表面毛糙。灶内细支气管扩张。
病灶有收缩力，毛刺明显，月牙铲征，磨玻璃影外延，整体轮廓与边界较清。 影像印象： 这是非常典型的浸润性腺癌影像表现，但总体上仍以磨玻璃密度为主，灶内密度不均杂乱，有些许偏实性成分，但没有见到纵隔窗可见的确切实性成分，只是灶内血管有增粗毛糙并发出分支，勉强属实性成分。但它有较为明显的收缩力、有磨玻璃成分向外延伸、有毛刺棘突等征象。感觉比一般贴壁为主型的浸润性腺癌厉害一点。手术是必须的！ 手术方式考虑： 1、如果先楔形切除后报浸润性腺癌或术前先穿刺活检，明确后行肺叶切除加淋巴结清扫也是符合指南精神的。 2、肺段切除的话，此灶位于固有估与舌段交界附近，切缘不是太保险，当然那要术前三维重建来确定具体位置，并筹划。 3、鉴于病灶大部分成分仍是磨玻璃密度，楔形切除保证切缘阴性前提下，并淋巴结采样也是可以选择的方案。这样切除组织最少，切缘反而能保证阴性，而且这种密度的早期肺癌，有转移的可能性低，当然我们没法保证百分之百，是否选择此方案也要与患方充分沟通后让他们自己决定。牺牲较多的肺组织来换取没有转移的证据，还是保留更多肺功能放弃小概率存在肺内淋巴结转移的可能性（切缘反正是保证阴性的、纵隔淋巴结反正是能清扫或采样的，与肺叶切除的区别只在第11-14组肺内淋巴结取不取得到）。 最后结果： 经过术前检查与充分沟通，最后患方选择单孔楔形切除加淋巴结采样。
上图示大体标本的样子，切面灰白、质较硬，无包膜。
术中快速切片示浸润性腺癌，亚型是乳头、腺泡以及贴壁，未报存在高危因素或高危亚型。具体需待术后常规病理。
术后常规病理示浸润性腺癌，范围1.5厘米，复杂腺体10%，微乳头5%，贴壁25%，腺泡型占60%。有气腔播散情况在，脉管与胸膜无累犯，切缘阴性。
淋巴结采样了第6组、第7组、第9组以及第10组，共6枚，均阴性。 要不要升级手术的考虑： 1、按目前已有证据，且若确实没有第11-14组淋巴结转移的情况下，分期是1A2（T1bN0M0）期。但缺点是不做肺切除，不能明确第11-14组淋巴结的真实情况，有事实上有转移而我们临床上却认为没有转移的可能性存在。 2、JCOG系列研究给我们的启示： 研究1：JCOG0201: 意义：直接导致了一定程度绕开术中冰冻切片决定手术，而是从影像学判断肿瘤侵袭性（恶性程度高低），影响手术方式改变，进行撼动早期肺癌肺叶切除的相关研究。 对象：对于≤2 cm且实性肿瘤比率(CTR)≤0.25的肿瘤，诊断非侵袭性腺癌特异性的估计为98.7%。因此，JCOG肺癌研究小组将这种放射学表现定义为影像学非侵袭性肺癌。 结果：研究表明影像学特征可较为准确预测非浸润性腺癌，且当肿瘤小于等于3厘米、CTR小于等于0.5时，预后良好，可能可从亚肺叶切除中获益；而实性结节则预后差于混合磨玻璃结节。 研究2：JCOG0804： 意义：在2厘米以内，CTR小于等于0.25的肺结节中确立亚肺叶切除的重要地位。 对象：薄层CT最大肿瘤直径≤2.0cm且CTR≤0.25的肺癌患者。该研究中楔形切除占8成，除非遇到明显异常淋巴结，楔形切除术不要求必须做淋巴结活检。 结果：研究表明对于小于或等于2厘米，CTR小于等于0.25的患者，切缘保证阴性情况下，近100%的5年无复发生存率。所以对此类病粉推荐亚肺叶切除作为首选术式（包括楔形切除与肺段切除）。 研究3：JCOG0802： 意义：在2厘米以内，CTR大于0.5的肺结节中确立肺段切除的地位。 对象：入组CTR＞0.5（非惰性实性为主肺肿瘤），直径≤2cm的IA期（7th TNM）NSCLC 结果：研究表明中位随访时间为7.3年（根据实际治疗模式或根据研究方案也类似）：5-yOS，肺叶vs肺段为91.1% vs 94.3% ；5-y RFS，肺叶 vs 肺段为87.9% vs 88.0% 结论：肺段切除术组患者总生存优于肺叶切除术组；而两组无复发生存率无明显差异。 我们发现影像学上诊断为非侵袭性癌的标准是实性占比≤0.25，在JCOG0804研究中，8成这样的肿瘤实施了楔形切除，结果近100%的5年生存率；即使实性占比超过0.5，肺段切除总生存仍优于肺叶切除组。而且这个系列的研究并没有注明或区分病理亚型。也就是说影像学上磨玻璃为主的早期肺癌，亚肺切除（如果实性占比小于或等于0.25时，楔形也够）获得的治疗效果依然非常好，但却不必切除整叶肺组织。 3、CALGB140503研究：
 这是一项比较肺叶切除和亚肺叶切除治疗早期外周型非小细胞肺癌的多中心、非劣势的Ⅲ期临床试验，该研究纳入2007年6月至2017年3月的临床分期为T1aN0且术中确认淋巴结阴性并接受亚肺叶切除或肺叶切除的697名非小细胞肺癌患者。最后的结论是：对于肿瘤直径小于或等于2 cm且经病理证实为肺门和纵隔淋巴结阴性的T1aN0M0周围型非小细胞肺癌患者，亚肺叶切除术的生存率不亚于肺叶切除术。无论是解剖肺段切除还是楔形切除，亚肺叶切除都是一种有效的非小细胞肺癌治疗方法。 4、2023年1月发表的有关“周围型磨玻璃影为主的肺癌患者亚肺叶切除术后的长期预后”的文章：
目的：该研究旨在评估以周围小磨玻璃阴影(GGO)为主的肺癌患者在亚肺叶切除术后的长期预后。我们已经报道了亚肺叶切除术的5年安全性和有效性，并在此报道了10年随访期后的长期结果。 方法：在2009年5月至2011年4月期间，从51个机构招募了333名放射学为非浸润性周围型肺癌患者(登记时的中位年龄为62岁),并随访至2021年5月6日。在这些患者中，314例患者(258例行楔形切除术和56例行肺段切除术)首选亚叶楔形切除术，11例患者行中转性肺叶切除术，8例不合格。 结果：314例亚肺叶切除患者的10年无复发生存率和总生存率分别为98.6% (95%CI，96.2–99.5%)和98.5% (95% CI，96.1–99.4%)。在切除边缘有一例局部复发。在这些患者中，观察到43例患者为二次癌症（(13.4%，95% CI ，9.8–17.6%)，其中的18例为继发肺癌(5.8%；95% CI ，3.5–8.9%)。 结论：周围型GGO为主的肺癌可通过亚肺叶切除术治愈，楔形切除术是首选，其他治疗方案的适应证有待进一步研究。继发肺癌的发病率与普通日本人相似。 此研究也是以影像学上非浸润性周围型肺癌为准，亚肺叶切除（首选楔形切除）即可治愈。另外，最近日本肺癌登记联合委员会(JJCLR)报告了5692名放射侵袭性(CTR<0.5) TNM分类第8版I期肺癌接受根治性手术的真实世界数据（楔形切除12.5％，节段切除11.5％和肺叶切除80.0％）。报告指出，除非病变为纯实性(CTR=1.0)，否则对于临床上T1和T1a的病变，楔形切除可与节段切除和肺叶切除相媲美。这些结果提示，对于MTD<2 cm且伴有GGO的肿瘤，可采用楔形切除。 5、气腔播散这一高危因素是否影响预后（以下内容节选自《郑正有词话肺癌》： 这是2020年刊载在<欧洲心胸外科杂志（EJCTS）>上的一项回顾性研究。在这个研究中，作者回顾性分析了2011.1~2012.12期间在上海肺科医院接受肺叶切除的I期肺腺癌患者的病史资料。排除了那些随访资料不全或合并其他恶性肿瘤病史的患者。最终，纳入目标人群620例，其中气腔播散（STAS）阳性人群167名，占比26.9%。进一步分析发现，气腔播散人群更容易表现为实性结节、脉管浸润、进展分期以及高度侵袭性的病理亚型。
不论是气腔播散还是影像学上的毛玻璃表现都能表现出对预后的显著影响。在校正其他混杂因素的基础上，在无复发生存方面，气腔播散的出现将使得复发风险显著增加85%，而影像学上出现毛玻璃则使得复发风险显著降低61%；在总生存方面，气腔播散的出现将使得复发风险显著增加91%，而影像学上出现毛玻璃则使得死亡风险显著降低64%。而随后，作者基于影像学表现，进一步剖析了气腔播撒对生存的影响。如下图所示： 在纯实性结节中，气腔播散依然行使着它们对预后的显著影响，一旦出现气腔播散，则复发更快、生存期更短。
但在含毛玻璃的肺结节中，气腔播散的预后作用突然消失了：有没有气腔播散，复发率相当、生存率也相当。
所以郑博士指出：在早期肺癌群体中，有一种牢固的防御装备，叫毛玻璃；却也常常要面对许多武功的侵扰，比如实性成分、气腔播散、脉管浸润。那当两者同时出现，会怎么样？在这个研究中，作者进行了差异化比较。结果发现，在毛玻璃面前，啥进攻手段都没用。一方面，气腔播散，只有在没有毛玻璃保护的肺腺癌群体中才能发挥作用。另一方面，实性成分百分比、脉管浸润，在含毛玻璃成分的肺腺癌中，也失去了预后意义。所以，只要有毛玻璃在，气腔播散、实性成分、脉管浸润，通通不是事。 所以对于一个极低概率可能存在第11-14组淋巴结转移的病例中，病灶在边缘，能够被楔形切除，纵隔淋巴结又是阴性的，有没有必要进一步再重新去施行肺叶切除？我想答案是显而易见的，当然前提是患方也要理解并自主选择是否再手术。 感悟： 含磨玻璃成分的早期肺癌在临床上表现出明显不同于传统实性肺癌的诸多生物学行为特点，如何甄别并选择合适的病例放心大胆的施行简单风险小效果一样非常好的亚肺叶切除，尤其是肺楔形切除，这是一个值得大家深入思考的问题。非常欣喜的是，越来越多大咖学者加入到缩小早期肺癌手术切除范围的尝试与研究中来，未来必会有更多、更确切的循证依据来支持磨玻璃为表现早期肺癌或含磨玻璃成分早期肺癌的楔形切除这一术式。 |
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