  2019年，湖南省湘潭市启动按疾病诊断相关分组（简称DRG）付费国家试点，2021年正式实际付费，取得了“医、保、患”三方共赢的良好局面。目前已覆盖二级以上医院，今年下半年将全面铺开至所有住院业务的医院。试点取得成绩的同时，高套多编等新问题也逐渐显现。为此，湘潭因地制宜打造“提升监管能力、明确监管思路、开展数据分析、摸排疑点线索、汇聚各方智慧，协同专项评查”三位一体的监管新模式。 一、 提升监管能力，明确监管思路 ”医保部门与医院相比，DRG熟悉程度存在明显差距，湘潭医保人深知：信息不对等必然影响基金监管，提升监管能力成为DRG付费改革的重中之重。湘潭在试点之初就非常重视培养监管骨干，是湖南省医保信息化标准化及DRG培训基地。通过组织外出学习、举办培训、专家点评、参与飞检等方式，让监管人员逐渐熟悉了《病案首页》《医疗保障基金结算清单》填报规则，DRG常见问题查找思路。2022年度，湘潭派出监管骨干到杭州参加国家局飞行检查，主要负责DRG付费情况的检查，检查的专业性获得国家局和当地医保局高度肯定，湘潭医保监管队伍也再次得到实战练兵。通过以查代训，湘潭明确《医疗保障基金结算清单》《病案首页》及住院费用清单为DRG付费重点检查资料，建立了分步骤、深入式地高套多编问题“六步法”检查思路：第一步判断诊断、手术与操作填报是否真实，第二步判断主要诊断及手术/操作填报是否合规，第三步判断并发症、合并症填报是否合规，第四步判断上述不合规填报是否影响分组，第五步判断影响分组时是否影响权重，第六步判断高套的权重导致多少基金损失。通过“六步法”检查思路，监管人员检查DRG付费病例有了问题定性、定量指引，问题查出率明显提高，达到抽查病例数的40%以上。  二、 开展数据分析，摸排疑点线索 ”海量的DRG付费病例，如通过有限的监管人员“盲查”，势必效率低下、事倍功半。湘潭充分运用既往国家智能监控示范点积累的经验，利用医保部门数据资源丰富的优势，与具有数据分析经验的第三方公司合作，将《医疗保障基金结算清单》数据与住院费用清单等数据进行比对，建立了针对DRG付费过程中常见问题的分析规则，如：高套多编筛查、转嫁费用筛查、分解住院筛查、服务不足筛查等一系列规则。通过数据分析发现了部分医院通过多填报有创呼吸机辅助呼吸时长高套权重，升级或串换手术/操作高套权重，将一次住院多个疾病分解为多次住院，医院病案质控只注重质控可能亏损病例等问题线索，为病例抽查提供了“精准定位”。  三、 汇聚多方智慧，协同专项评查 ”DRG付费改革之初，湘潭聘请专家开展DRG付费病例评审虽然也发现一些问题，但问题查出率较低，除未开展数据分析之外，其中一个重要原因是专家在医院集中评审，摆脱不了“老好人”“老熟人”等人情因素。因此，从2022年起，湘潭抽调全市监管骨干与异地专家共同开展DRG付费病例专项评查。第一轮评查由专职稽核机构——基金核查中心牵头，异地专家不与本地医院见面，采取封闭式、双人式评查，每份病例均由监管骨干协同专家共同评查，监管骨干在向专家学习的同时，对专家评查行为进行监督，防止评查放水和人情干扰。评查后，监管骨干将问题按医院、按类别汇总至《取证单》，并复印相关病历、清单等固定证据，将《取证单》反馈至医院，受理陈述申辩。第二轮评查从由局领导主持，基金监管、费用审核、法制审核等科室负责人及本地专家共同参与，并采取县市区专家回避交叉原则，将医院问题和申辩意见投放至大屏，逐一讨论提出意见，局领导最终决策。通过以公开促公平、以公正促监管、以监管促规范的评查方式，最终评查结果获得各方一致认可，基金损失130余万元予以追回，专家进一步理解了医保政策，监管人员进一步熟悉了DRG监管规则。 原标题：湘潭市医疗保障局打造三位一体DRG监管新模式 来源 | 中国医疗保障；作者 | 刘勇 湘潭市医疗保障局 |
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