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基本信息 男，70岁 疾病类型 冠心病、心肌缺血 治疗医院 开江县中医院（非三甲） 治疗方案 药物治疗 治疗周期 住院治疗7天，定期随访 治疗效果 患者病情好转稳定，心功能不全症状得到纠正 （声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理） 一、初识患者 半个月前，科室收治了一位70岁的老年男性患者。来到科室时患者很着急的样子，因为觉得特别难受，走路很没有力气，感觉很累，双下肢水肿也很明显，走几步就需要停下来休息，小便量少，没有咳嗽、咳痰，无胸痛。自己在家吃了几天利尿剂，效果不是很好。详细询问病史才知道：患者这种情况有十多年了，每年基本都要住院治疗，诊断为冠心病、缺血性心肌病明确，长期口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片二级预防，口服培哚普利、美托洛尔、地高辛、华法林等药物预防。患者既往有糖尿病病史10年，现使用甘精胰岛素控制血糖，平时监测血糖比较不错。否认有高血压病史。无吸烟、饮酒史。门诊做胸部CT提示：心影增大。 二、治疗历程 立即给患者进行吸氧和心电监护，生命体征的监测为：血压为124/78mmHg，随机血糖为8.9mmol/l。对患者进行查体可见：患者口唇发绀，颈静脉充盈，心脏查体心界扩大，心率120次/分，心律不齐，心音强弱不等，心前区可闻及收缩期杂音。所以立即给予了静推托拉塞米利尿，去乙酰毛花苷注射液强心控制心率，静滴冠心病注射液改善循环、环磷酰胺葡胺营养心肌，继续皮下注射甘精胰岛素控制血压，口服阿托伐他汀，口服螺内酯片补钾利尿、培哚普利片改善心脏结构功能、地高辛片强心控制心率，由于患者房颤卒中评分有抗凝指征，所以继续华法林钠片抗凝治疗，由于患者心功能比较差就暂停了美托洛尔片。 抽血完善了生化检查进行评估，特别是电解质情况，检查结果提示：血常规、肝肾功正常。血脂：甘油三酯3.6mmol/l，低密度脂蛋白1.7mmol/l。心肌酶、淀粉酶正常。电解质：血钾2.8mmol /l。血凝INR1.8。患者在第3天心衰纠正后就加用了美托洛尔控制心率，单硝酸异山梨酯缓释片扩张冠脉还是心肌供血等治疗，停用了托拉塞米改为口服呋塞米片继续利尿。完善了心脏彩超提示：左房大，二尖瓣、主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能减退，左室射血分数为40%。腹部彩超未见异常。颈动脉彩超提示：颈总动脉软斑形成。在治疗过程中定期复查了电解质、血凝，监测心室率、血压及心衰症状等情况，进行电解质的动态复查。 三、注意事项  1.患者在心功能严重时需要卧床休息，避免重体力劳动，保持大便通畅，避免用力大便。 2.平时饮食需要做到清淡，低盐、低脂、糖尿病饮食，监测血糖，将血糖控制在理想范围，避免刺激性食物及甜食，多吃蔬菜、水果等，保持心情舒畅。 3.按医嘱规范口服预防药物，间断口服呋塞米片、螺内酯利尿剂改善心功能，避免擅自调整剂量，用药期间观察心率、血压和电解质情况。定期进行随访复查，将血凝INR控制在2-3，观察是否有出血征象，当心肌缺血症状加重时需要及时就医。 四、治疗效果 患者入院后经过积极的治疗，病情好转，小便量明显增加，活动后心累、气促情况也渐渐改善，下床可以单独活动，无明显乏力不适，精神食欲可，颈动脉充盈情况也改善，下肢水肿渐渐减轻。复查电解质血钾恢复正常。血凝INR为2.2。心室率、血压情况都得到明显的改善。 五、医生感悟 该患者有多年的冠心病病史，又有糖尿病基础疾病，所以冠状血管病变导致心肌缺血渐进性加重，表现出现严重的心功能不全症状。这时在临床处理时，必须做好减轻心功能的负荷，控制心率、增强心肌的收缩力，同时也需要控制好血糖，做好冠状动脉粥样硬化的二级预防，这样才能有效减缓心肌缺血的症状，防止病情的进一步加重。所以对于该患者后期需要注意的事情还很多，包括糖尿病基础疾病、规范药物治疗及生活习惯的调整，特别是在多种用药的时候，需要做到药物的不漏服和错服，更应该注意栓塞事件的发生，做好症状的及时识别。患者在以后的整个治疗过程中，都需要和医生及时的沟通，提高依从性，加强对疾病的认识，正确的对待，及时复查和随访，也需要密切观察自己的症状情况，发现不适时需要及时就医。 著作权归作者所有
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