|
文章来源：甘草学园 原文链接： 作者：刘革命 患者 徐某芳，女，55岁 初诊 2022年6月5日 主诉：右侧胸部刺痛3小时余，伴深呼吸时加重 以"冠状动脉粥样硬化性心脏病；胸痛；呼吸时胸痛"为诊断，于2022年06月05日．10时40分经门诊收住入院。 患者于3小时前无明显诱因出现右侧胸部疼痛，持续性发作，深呼吸及用力时加重，无头痛头晕头蒙，无乏力、畏寒肢冷，平时性格急躁易怒，无咳嗽咳痰。舌质淡红，苔黄腻，脉弦涩。求系统诊治，遂到我院急诊科就诊，急查心电图示：下壁 T 波改变。心脏彩超示：三尖瓣少量返流；左室舒张功能减低；心包积液。胸部 DR 示：双肺纹理粗乱。急诊以"胸痛待查"为诊断收住我科。 入院症见：右侧胸疼痛，持续性发作，伴深呼吸及用力时加重。 既往史：否认"高血压"、"糖尿病"、"冠心病"等慢性病病史。 查体：T :36.2℃; P :79次／; R :18次／份；BP :106/71mmHg。神志清，精神一般，面色萎黄，查体合作。眼脸正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。咽部不红，扁桃体无肿大、结节，颈静脉无充盈。双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性哆音。心音可，律齐，心率79次／份，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肝颈静脉回流征阴性，麦氏点无压痛。脊柱四肢无异常，四肢肌力肌张力正常，双下肢未见水肿，生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：急查心电图示：下壁 T 波改变。 心脏彩超示：三尖瓣少量返流；左室舒张功能减低；心包积液。胸 DR 示：双肺纹理粗乱。..08g／儿，红细胞压积33.8%。肝功、肾功、血脂、电解质、凝血、心肌酶、甲功等均未见明显异常。影像学检查回示：颈部及颇脑 MRI 示：脑实质未见明显异常 MR 征象；颈3/4.4/5.5/6.6/7椎间盘突出；颈椎骨质增生。胸部 CT 示：两肺纹理粗乱。左侧第3肋骨骨折并骨痴形成。不除外隐匿性骨折及迟发型损伤可能，建议必要时复查。 中医诊断：胸痹心痛；气滞血瘀证 西医诊断：胸骨骨折；冠状动脉粥样硬化性心脏病；颈椎间盘突出；颈椎骨质 治则治法：利气活血、通脉止痛为法 方用：血府逐瘀汤加减 中药处方如下： 当归30g 炒山药20g 桔梗10g 土鳖虫20g 川芎20g 红花15g 赤芍20g 地黄18g 炒枳壳30g 炒桃仁9g 北柴胡12g 炙甘草6g 牛膝24g 取5剂，日一剂，水煎服，分早晚温服。 二诊：2022年06月11日 患者神志清，精神可，胸部未再出现疼痛，纳食可，大小便可。 查体：T :36.6C;. P :70次／份；. R :18次／份；BP :113/70mmHg;面色萎黄，查体合作。 眼脸正常，双侧瞳孔，等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。咽部不红，扁桃体无肿大、结节，颈静脉无充盈。双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性哆音。心音可，律齐，心率70次／份，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛、肝脾助下未触及、墨菲征阴性、肝颈静脉回流征阴性，麦氏点无压痛。脊柱四肢无异常，四肢肌力肌张力正常，双下肢未见水肿，生理反射存在，病理征未引出。经治疗后患者症状好转，继续予以原方案治疗。 三诊：2022年06月14日 患者神志清，精神可，胸部痛症状消失且无复发，睡眠正常，饮食正常，大小便可。体查：P：78／分， BP -116/68.mmHg，神志清楚，查体合作。 舌淡暗，边有齿印，苔白腻，脉缓。口唇淡暗，颈软，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性厉音心界不大，心率78次／分，律齐，A2略进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝牌肋下未及，双肾区无击痛。双下肢无水肿。患者目前病情好转，同意出院完。嘱其出院后规律服用药物，定期复查。 【按】患者以右侧胸部痛3小时余，伴深呼吸时加重为主诉入院，辨病属胸痹胸痛范畴。结合病人持续右侧胸部疼痛，深呼吸及用力时加重，平时性格急躁易怒，胃纳一般，睡眠欠佳，大小便正常，舌质淡红，苔黄腻，脉弦涩。辩证属胸痹心痛，气滞血瘀证。患者中年女性，平素操劳过度，脾气较差，肝郁气滞，血脉瘀滞，痹阻不通，不通则痛，故胸闷胸痛，心前区不适。血府逐瘀汤，活血化瘀，疏肝理气，土鳖虫具有通络止痛，活血化瘀的作用，加强了活血化瘀的作用，故能够对于气滞血瘀胸痹胸痛的病人具有较好疗效。 |
|
|
