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第38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。大青龙汤方。 麻黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十枚，去皮尖 生姜三两，切 大枣十枚，擘 石膏如鸡子大，碎 把第38条看到张仲景的一个医案，按照我们上次课讲的经方辨治六步法来分析。 1、详细而准确的采集四诊信息。症状表现为：脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁。 2、辨病位。患者以发热为主诉，对于发热，首先要辨病位。之前讲过急性的、外感的、发热的、呼吸系统症状为主的时候要高度警惕有无表证。为了确定或排除表证，这时候脑海中需要浮现出表证的诊断标准。依据表证的诊断标准，患者的发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧，符合表证的诊断标准，因此存在表证。但表证同时，患者有烦躁的症状，烦躁是热邪扰心、心神不宁所致，里热的时候心烦、脾气暴躁是一个道理。只不过时方的脏腑辨证又细分为心热、肝热而已。表证只有发热的症状，没有热证，不需要清热，所以这里的烦躁是里热证，也就是阳明。因此病位是表里合病。 3、辨病性。本案脉浮紧，紧是有力的意思，正气不虚，是实证。同时发热恶寒，发热恶寒者发于阳也，因此属于阳证。烦躁为热，也是阳证。 4、辨六经。本案为病位在表在里的表里合病，病性属阳，因此六经为太阳阳明合病。 5、确定治法。太阳病治法为解表，即汗法。阳明病治法为清解里热。辛温解表+寒凉清热。 6、辨方证。解表用麻黄汤，清解阳明里热用生石膏。可以用麻黄汤+生石膏。仲景据此在麻黄汤基础上，创造了一个新的方剂，就是大青龙汤。 按照经方辨治六步法，沿着四诊→辨证→立法→方药的诊疗主线，能够帮助我们梳理临床思路。 若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。 还是按照六步法，这里的汗出、恶风，属于表证。但脉微弱、汗出，都是提示津液相对不足，不能用麻黄，因此麻黄类方的大青龙汤是不合适的，这里只能用桂枝汤或桂枝加附子汤。本来就津液虚，再用大青龙汤发汗就属于过汗，进一步亡失津液、阳气，不能濡润四肢肌肉，出现筋惕肉瞤的误治，因此仲景说此为逆也。这里也再次告诉我们表证要关注津液的有无，具体表现为脉紧还是脉弱，无汗还是有汗。 39．伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。 《金匮要略·痰饮咳嗽病》第23条：病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。 第39条需要和《金匮要略》中大青龙汤的条文结合起来看。从脉浮、身重来看，存在表证，表证分表阳证、表阴证，也就是太阳病和少阴病，仲景说无少阴证，排除了表阴证，就是表阳证的太阳病。仲景说大青龙汤发之，发就是发汗的意思，同时必然还存在阳明里热的情况，在本条症状中并无体现。 病溢饮者。又涉及到了溢饮的概念。在《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮……饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。 可见溢饮为水在四肢，身体疼重，也是表证部位，同时欲汗出不得汗出，都是表证的本质，溢饮就是表证，故溢饮治法是因势利导而汗之，也就是仲景说的“病溢饮者，当发其汗”。因此第39条说的“脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者”。就是一个溢饮证，当发其汗。 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。只能说溢饮的治法是汗法，无论大青龙汤还是小青龙汤，都属于麻黄汤的加减。大青龙汤是辛凉发汗，解表的同时兼以清热，而小青龙汤是辛温发汗，解表的同时兼以温化水饮。还需要具体去辨这个溢饮具体方证是大青龙还是小青龙汤，不是说用哪一个都行，还是要辨具体方证的。 版权声明：本文内容来自马家驹读书笔记。版权归原作者及原出处所有。此文出于学习分享、传播更多资讯之目的，无商业用途。若涉及作品内容、版权或其他问题，敬请原作者联系我们删除。 |
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