面部前内侧颊部凹陷的治疗设计与注射要点

主编 （韩）洪起雄（Gi-Woong Hong）

主审   吴晓军 陈光宇

主译   张亚洁 王祚轩 李培荣

副主译   彭腾 郭悦 李洋 杜建龙

面部前颊部注射技术

设计

当我们讨论面颊凹陷时，文献中给出了不同的命名。东方文献多描写为侧颊部，西方文献多描写为前颊部（图1）。

图1 面颊凹陷的分区

关于形成Ogee曲线和（或）苹果肌的位置，西方人和东方人有不同的观点。西方人把高颧骨描述为年轻的椭圆形脸，通常用Hinderer线（鼻翼沟到耳屏的连线和外眦到口角外的连线）进行描述，将外上部分作为最突点。东方人的脸宽且颧骨突出，所以Hinderer线的内侧部分要更突出，人看起来才年轻（图2)。

图2 Hinderer线

另一个方法是让患者自然地微笑，当前内侧突出时，要更多地填充这个部位，并坐在坐位注射。

前内侧（前侧）颊部凹陷＝中面颊凹陷＝上颌前凹陷

颊部凹陷（塌陷）＝面颊塌陷＝面颊凹陷＝颧骨下凹陷

外侧颊部凹陷＝颧骨凹陷＝颧骨下凹陷

麻醉

在进针点注入少量利多卡因，不干扰拟填充区域的轮廓。

技术

从浅层到深层的解剖结构如下：皮肤，浅层脂肪层，眼轮匝肌，眼轮匝肌下脂肪（SOOF）、深部颊内侧脂肪（DMCF）、颧前间隙，骨膜前脂肪、骨膜（图3）。许多重要结构位于该部位，如眶下孔、颧面孔穿出的血管和神经、沿鼻颧沟的角静脉和不可预知的面动脉迂曲支等，因此建议使用钝针进行注射。

图3 前内侧颊部的5个解剖层次

进针点位于拟填充区域的下外侧，而不是填充区域，即外眦的垂直线和鼻翼沟水平线的交点。该区域相对没有瘀青，可以避开上述重要结构（图4）。

图4 矫正前内侧颊部凹陷的进针点

当我们只填充浅层的颧脂肪垫时，它看起来不自然，而且在微笑时显得更加水肿，所以最好用高黏度的透明质酸填充剂来补充深层。

需要时在SOOF和深部颊内侧脂肪（DMCF）中注射少量填充剂，最好是额外增加浅层脂肪层的支架效应。SOOF内侧团位于角膜缘内侧，外侧团在外眦垂直线上分为内侧和外侧。外侧SOOF松弛地附着在骨膜上，形成颧前间隙。颧前间隙位于眼轮匝肌支持韧带（ORL）上缘和颧皮韧带（ZCL）下缘之间，当颧骨严重凹陷时可以注射，东方人中并不常见。

深部颊内侧脂肪（DMCF）分为上部和下部，因此当一个部位体积损失开始时，老化过程可能会产生级联效应。颧大肌和面静脉将深部颊内侧脂肪（DMCF）分为内侧和外侧，外侧DMCF与骨紧密相连，内侧DMCF与骨松散相连，形成Ristow间隙。

注射技术为：非注射手保护眶下缘，插入钝针，进入SOOF和DMCF层次，退针、扇形法注射。钝针尖端不应该完全离开进针点，而是在附近，并插入另一个路径，如应用风车注射（风车技术）。矫正过度后是非常不自然的，不要过度注射，建议在2周后进行少量的再次注射。当多个部位需要矫正时，应先矫正鼻唇沟。因为填充DMCF区域可以减少前内侧颊部注射，并且如优先矫正前内侧颊部和侧颊部区域时，面部会显得更宽。因此，填充顺序是鼻唇沟-前内侧颊部-外侧颊部-颊部。

苹果肌填充技术要点

注射前充分评估

对于面颊凹陷，东方人倾向于将其描述为外侧颊部凹陷或颊部凹陷，而西方人则倾向于将其描述为前内侧颊部凹陷（颊中部凹陷）或颧突降低。关于苹果肌，西方人可能会填充上外侧颧骨区域，但由于东方人有突出的颧弓，所以首选前内侧填充（图5）。

图5 西方人和东方人对苹果肌的不同定位

建议填充的位置在鼻翼沟上部到耳轮脚和耳屏的水平线与外眦至口角垂线的交点。建议填充后微笑时呈现平滑的轮廓，而不是像西方人那样呈现突出的轮廓。层次如下：皮肤，颧浅脂肪垫，眼轮匝肌，包括SOOF在内的DMFPs, 包括颧大肌等表情肌、骨膜前脂肪和骨膜在内。当填充苹果肌时，建议在骨膜前脂肪所在的颧前间隙内注射。在前内侧面颊部、苹果肌中部注射时，建议注射在DMFPs内，不要注射成团块状，而是在脂肪层进行广泛注射。深层注射后的清洁，如前内侧颊部的无菌是非常重要的，应提醒患者不要使用任何化妆品（图6）。

图6 颊部：注射平面

注射技术（图7）

图7 前内侧颊部凹陷：注射进针点和技术

当前内侧颊部凹陷（颊中部凹陷）时，按照前面关于苹果肌的描述确定要填充的区域，插入钝针或锐针，并在所需区域的下外侧部分做一个进针点。使用锐针时，应注意避开眶下动脉、眶下神经、颧面动脉和颧面神经。填充前内侧颊部的内侧部分时，应避开面静脉（沿鼻颧沟）和双分支的面动脉的眶下支（在东方人中占30%）。使用钝针时，在眶外侧缘垂直线和鼻翼中沟水平线的交点处做一个进针点，并应避开上述动脉。

当颧骨凹陷时，建议用硬性填充剂填充颧骨间隙，但东方人很少有骨性部分凹陷，因此建议填充DMFPs，包括提上唇肌上方的SOOF。非注射手用于捏起颊脂肪垫，并使用退针、扇形、交叉或分层平铺技术，首先在所需的点注射填充剂。然后，适当填充周围区域，如果有一些边界或轻微的凹凸不平区域，建议用帐篷注射技术注射软性填充剂，使轮廓平滑（图8）。

图8 前内侧凹陷和中面颊沟填充：注射前和注射后

苹果肌的顶点：

① 外眦到口角的连线；② 耳轮脚到鼻翼基底的连线

颊中部凹陷进针点：

① 填充区域的下外侧；② 眶外侧缘垂直线和鼻翼中沟水平线交点处的颊中部外侧

颊中部凹陷注射技术：

① 退针、扇形、交叉技术；② 垂直注射和平铺注射

-面颊凹陷或面颊沟Perlane或subQ 0.7~1 mL：27 G或23 G钝针或锐针

-Restylane利多卡因0.3~0.5 mL皮下注射，使表面平整

面部前颊部填充建议

设计

颧骨内侧、鼻背外侧和鼻唇沟上方的区域称为颧骨前区，但由于这不是一个解剖术语，所以前内侧颊部是更合适的术语（图9）。

图9 前内侧颊部

麻醉

含有利多卡因的填充剂疼痛较小，因此用利丙双卡因（EMLA）乳膏麻醉就足够了，但为了患者的舒适度，使用EMLA乳膏和区域麻醉（即眶下神经阻滞）是可行的。应提醒患者眶下神经阻滞后3小时内，小心因热饮或食物引起口部灼伤。

技术

在矫正鼻唇沟之前，一定要告知患者，是矫正静态皱纹的部分。很多患者希望笑起来也没有法令纹，如果术前没有沟通清楚，很容易造成医患关系紧张，甚至演变成没必要的医疗纠纷。

1、锐针或钝针

作者倾向于使用钝针来减少血管损伤。

进针点位于眶下动脉与额面动脉之间的无血管区域（图10）。用23 G针头穿刺，插入23 G钝针至骨膜水平，注入填充剂，如图11所示。

图10 前内侧颊部注射进针点

图11 用钝针行前内侧颊部注射填充

2、填充量

每个人需要的填充量不同，但平均需要1~2 mL的填充剂。

3、后续观察和照相

1例前内侧颊部注射填充矫正泪槽畸形（图12）。

图12 前内侧颊部注射填充矫正泪槽畸形：注射前和注射后

1例前内侧颊部注射填充和鼻唇沟矫正、颧部和颊部注射填充（图13）。

图13 前内侧颊部注射填充和鼻唇沟矫正、颧部和颏部注射填充：注射前和注射后

中面部衰老现象不是一个孤立的变化，面部各区域之间有着密切的关系，如果泪沟、苹果肌、鼻唇沟同时填充，即这些衰老迹象得到矫正时，患者的满意度也会提高。

4、注意事项

应注意避开眶下主干型的迂曲分支，因为它不是传统的分支，并贯穿前内侧颊区（图14）。眶下主干通常位于皮下层，因此在肌肉下方（如骨膜层）注射并用钝针是相对安全的。

图14 面动脉的分支

前内侧颊部注射（图15～图18, 表1）

图15 Eui-Sik Kim（整形外科医生）的技术

图16 Gi-Woong Hong（整形外科医生）的技术

图17 Gi-Woong Hong（整形外科医生）的技术

图18 Hyun-Jo Kim（皮肤科医生）的技术

表1 操作详情

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本文选自（韩）洪起雄（Gi-Woong Hong）主编，吴晓军、陈光宇主审，张亚洁、王祚轩、李培荣主译，彭腾、郭悦、李洋、杜建龙副主译的《安全有效地注射充填使用指南》。这是一本结合解剖全面讲解如何安全地进行微整形注射的教科书。书中先介绍了面部的解剖知识以及填充注射时的面部解剖知识，手绘图配尸解图，形象地为读者展示注射部位的解剖注意事项，并在介绍解剖知识的同时，也强调了可能会发生的并发症以及如何避免的方法。

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