超声引导下臂丛阻滞（一）|超声|麻醉药|阻滞|局部|锁骨|

               臂丛阻滞是上肢手术常用的周围神经阻滞技术，与传统臂丛阻滞技术相比，超声引导下臂丛阻滞能够实现局部麻醉药扩散的可视化，可以确保局部麻醉药在臂丛周围充分、精确扩散，有利于控制阻滞所需的局部麻醉药总量，并且大大降低了穿破血管和损伤神经的风险[1]。既往有研究表明，与全身麻醉[2]相比，接受锁骨下臂丛神经阻滞的患者术后镇痛效果更好，慢性疼痛发生率更少。      

臂丛解剖结构

臂丛由第5颈神经至第1胸神经的前支构成，这5个神经根会聚成上干（C5-C6）、中干（C7）和下干（C8-T1）。近锁骨时，每条神经干又分为前、后两股，这些股重新形成外侧束、内侧束和后束。束支再发出终末分支，外侧束发出肌皮神经和正中神经的外侧根；内侧束发出正中神经的内侧根和尺神经；后束发出腋神经和桡神经（图1）。臂丛的分支及支配范围见表1。臂丛神经感觉分布区见图2。

图1 臂丛解剖结构

（摘自《奈特人体解剖学彩色图谱》第6版）

表1臂丛的结构和支配范围

神经	脊髓节段	支配范围
锁骨下神经	C4-C6	锁骨下肌
肩胛背神经	C5	斜方肌、肩胛提肌
胸长神经	C5-C7	前锯肌
肩胛上神经	C5、C6	冈上肌、冈下肌
胸神经（胸外侧神经和胸内侧神经）	C5-T1	胸肌
肩胛下神经	C5、C6	肩胛下肌、大圆肌
胸背神经	C6-C8	背阔肌
腋神经	C5、C6	三角肌、小圆肌、部分肩部皮肤
桡神经	C5-T1	手臂的伸肌（肱三头肌、桡侧腕伸肌、、尺侧腕伸肌），肱桡肌，指伸肌，拇指展肌，前臂后外侧皮肤
肌皮神经	C5-C7	手臂的屈肌（肱二头肌、肱肌、喙肱肌），前臂外侧皮肤
正中神经	C6-T1	前臂屈肌（桡侧腕屈肌、掌长肌）；旋前方肌、旋前圆肌，指屈肌，手前外侧皮肤
尺神经	C8、T1	尺侧腕屈肌，拇收肌、小指肌，手内侧部的皮肤

图2 臂丛感觉分布示意图

（摘自《奈特人体解剖学彩色图谱》第6版）

超声引导下臂丛阻滞

臂丛阻滞适应症：肩部、手臂和手部手术的围术期镇痛。 臂丛阻滞禁忌症：患者不同意或不能合作，严重凝血功能紊乱，穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形，对局部麻醉药过敏者。

超声引导下锁骨上臂丛阻滞

    适应症：上臂、肘部、前臂和手的手术。 体位：仰卧位、半坐位或半侧卧位，头转向对侧。 探头选择和摆放：使用高频线阵探头；探头放置于锁骨上窝、锁骨中点的上方、平行于锁骨，探头可稍向尾侧倾斜以获得典型图像（图3）。

图3 超声引导下锁骨上臂丛阻滞体位示意图

图4 超声引导下锁骨上臂丛阻滞超声图像

（点击图片查看注释，红色箭头表示进针方向）

操作方法： 妥善放置探头后，可以在超声图像中发现搏动的锁骨下动脉并使用彩色多普勒进一步确认；臂丛位于动脉外侧方，呈簇状低回声椭圆形结构（图4）；此时，超声图像由浅入深可以观察到：皮下组织、臂丛神经、锁骨下动脉、胸膜和第一肋骨影。 皮肤消毒后，采取平面内技术从外侧进针，此处组织菲薄且距离胸膜和血管较近，需注意进针深度不要超过1cm，超声观察下穿刺针到达臂丛附近，当针尖进入臂丛鞘膜时可有突破感，回抽无血无气，注入1-2ml局部麻醉药以调整针的位置，观察到局部麻醉药把臂丛推开后，可进行后续注药，可观察到局部麻醉药在臂丛周围扩散。推荐局部麻醉药剂量0.2%-0.5%罗哌卡因15ml-20ml[3][5][6]。