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/ 编者按 / 最早时候，ESD技术是由20世纪90年代的日本学者提出并实施的，主要用于治疗食管、胃、结肠等消化道早癌。 然而，对于ESD技术的应用你是否有许多疑惑未解？今天将要分享的是关于上消化道ESD的操作、诊断、治疗基础与技巧的书籍中——食管病变的内镜治疗，望与广大内镜同道共同学习、共同成长。  夏日特辑 好书特别推荐 食管ESD穿孔 引言 食管周围存在心、肺等影响生命体征的重要脏器，食管穿孔有可能造成呼吸衰竭、纵隔脓肿等严重的不良事件。食管由于管腔狭小，呼吸及心搏会影响内镜操作，有必要采用合适的镇静以及带线组织夹牵引等方法以降低术中穿孔的风险。另外还要掌握在发生穿孔后封闭穿孔的技术，并具备针对具体情况的应对能力。 针对术中穿孔的对策（图 3.33，视频 3.16） 确认患者状况 发生术中穿孔后，要确认患者的呼吸状态以及有无皮下气肿，判断是否可以继续 ESD 操作。如果患者的生命体征不平稳，要中止 ESD 操作，通过胸部 X 线片、CT 检查纵隔气肿的程度以及是否存在气胸等。如果患者的生命体征平稳，不要慌张，可继续完成 ESD。 组织夹闭合 如果立即用组织夹闭合穿孔，组织夹会妨碍其后的剥离，因此，要先将穿孔周围的黏膜下层剥离开，创造夹闭组织夹的夹闭落脚点。当剥离了足够的穿孔周围的黏膜下层后，从穿孔一端开始依次夹闭组织夹。在食管腔张力大的状态下压下组织夹用力闭合会使肌层裂开，造成穿孔进一步扩大。因此，要将组织夹轻轻贴近，在吸气状态且不施加不必要的张力的情况下缓慢地闭合组织夹。如果穿孔被完全闭合，则可以继续 ESD 操作，并在病变被切除后留置鼻胃管减压，通过胸部 X 线片或 CT 评价纵隔气肿的程度以及有无气胸。在禁食和使用抗生素等保守治疗使感染得到有效控制后，行食管造影确认没有造影剂渗漏到纵隔后开始经口进食。 其他处理 如果组织夹闭合穿孔不顺利，可用聚乙醇酸（PGA）贴膜（Neobel®，Gunze Medical Japan）覆盖穿孔或使用 Over-The-Scope Clip（OTSC®，Endoscopy）封闭穿孔。当穿孔闭合困难时，不要深究，尽可能在短时间内切除病变或终止ESD，留置鼻胃管，采取禁食和应用抗菌药等保守治疗。  图 3.33（视频 3.16） 术中穿孔的组织夹闭合 🅐 剥离黏膜下层时发生术中穿孔。 🅑 先剥离穿孔周围的黏膜下层。 🅒 有组织夹充分夹闭的空间（黄色箭头处 ）后夹闭组织夹。 🅓 完全闭合后。 扫描左侧二维码 可观看视频3.16 针对迟发性穿孔的对策 迟发性穿孔的危险因素 食管 ESD 术后迟发性穿孔的危险因素包括大的病变、伴有纤维化的病变、注射激素以预防狭窄等。多数情况下因患者突发胸痛及发热而诊断。食管 ESD术后患者出现这些症状时，要进行血液检查、胸部 X 线片和 CT 检查以确认有无迟发性穿孔并评价炎症程度。诊断时往往已经并发纵隔炎和纵隔脓肿等感染，早期发现和适当处理很重要。 处理 诊断为迟发性穿孔后，首先要请外科医生会诊，确认是否有急诊手术的指征。如果生命体征稳定，用内镜处理也是治疗选择之一。 迟发性穿孔的穿孔部位会比较硬，常难以用组织夹闭合。但即使内镜下不能闭合，如果经禁食、使用抗生素、鼻胃管引流等措施能够控制感染，也可以期待穿孔自然闭合。如果不能自然闭合，可以尝试穿孔腔填充 PGA 片、OTSC® 闭合、穿孔腔留置经鼻引流管等措施。选择保守治疗后如果感染控制不满意以及穿孔不能闭合，需要进行外科手术和留置引流管，因此需要事先和外科医生充分沟通，不要错过外科手术的时机。  Q: 组织夹和聚乙醇酸贴膜，您更推荐哪一个？ A 穿孔的第一选择是组织夹闭合 组织夹操作简便、价格便宜，大部分的术中穿孔都可以用组织夹夹闭，是闭合穿孔的第一选择。使用能够重新钳夹的 SureClip（Micro-Tech）、SB 夹（SB Kawasmi）可以更确切地闭合穿孔。但是，迟发性穿孔由于穿孔部的组织较硬、穿孔较大，往往会闭合困难。这时可以用异物钳夹持切成长条状的 PGA，将其填充到穿孔部并喷洒纤维蛋白胶（Beripast® P Combi-Set，CSL Behring）以期待穿孔闭合。PGA 贴膜的优点是可以覆盖组织夹闭合困难的大穿孔，但缺点是成本高和需要熟练的操作技术。  更多优质内容可购买书籍阅读完整版。 // 友情提供购买链接 =========  夏日特辑 好书推荐 EndoNews内镜新知非常感谢各位内镜同道们的关注和支持，好书，值得推荐给大家。 优惠价169元，包邮，出版社直发，可提供开票（如需开票，请备注相关信息）。  声 明 |
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