早期胃癌内镜诊疗系列-早期胃癌大体和显微镜诊断规范内镜切除标本

早期胃癌大体和显微镜诊断规范

内镜切除标本

殷 泙

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

潘亚敏

上海中医药大学附属曙光医院

早期胃癌大体和显微镜诊断规范

内镜切除标本

ESD/EMR切除标本取材和根治程度评价

1、切除后的标本应标明近侧端和远侧端

(1) 将切除后的标本展开，用不锈钢针把标本四周固定在硬海绵、软木板或橡胶板等固定，然后放置10%福尔马林溶液内固定标本。

(2) 记载切除后标本大小(长轴与短轴)、肉眼的肿瘤大小、肉眼分型。评定水平断端(HM)和垂直断端(VM)是阳性还是阴性。标明切除标本的口侧缘。

(3)用专用取材刀从病灶断端最小部分的肿瘤开始切开，切开间隔为2-3mm，对切开数量进行标记和记录，切开长短是根据盖玻片大小而定

(4) 是否有追加标本记录。

黏膜切除标本与再构筑图

标本切开方法

标本切开后再构筑图

2、组织学诊断

(1) 切除标本大小(长mmÍ宽mm)与数量。分次ESD / EMR等多个被提交了的话，应记录肿瘤所存在的标本数。

(2) 肿瘤的肉眼分型。

(3) 肿瘤的大小(长mmÍ宽，mm)。

(4) 组织类型(黏膜内和黏膜下层的组织类型特异时，并要求有记录，在数量上占优势的组织类型开始按顺序记载)。

(5) 壁浸润深度(pT1a、pT1b1、pT1b2就是m、sm1、sm2)。

壁浸润深度是垂直断端(VM)肿瘤阴性时的记录。

黏膜下层浸润应有pT1b1(sm1)/pT1b2(sm2)的记录，黏膜肌层下缘应有实际值(μm)记录。溃疡或溃疡疤痕的黏膜肌层不清楚的情况，应接近的正常黏膜肌层的假想线为基础。

垂直断端(VM)阳性的情况下，应记录被确认的壁浸润深度的标本(如：pT1b2)。

(6)病灶内溃疡、溃疡疤痕有无。

UL(－)：无溃疡或溃疡疤痕存在。

UL(＋)：溃疡或溃疡疤痕存在。

(7)脉管侵袭(ly、v)有无。

ly(－)：无淋巴管侵袭。

Ly(＋)：淋巴管侵袭。

v(－)：无静脉侵袭。

v(＋)：静脉侵袭。

(8)水平断端(HM)有否阳性。断端阳性切片数(数枚)。阴性水平断端距离(mm)。

HMX：水平断端(HM)癌浸润不明确。

HM0：水平断端(HM)无癌浸润。

HM1：水平断端(HM)癌浸润。

(9)垂直断端(VM)有无阳性。

VMX：垂直断端(VM)癌浸润部明确。

VM0：垂直断端(VM)无癌浸润。

VM1：垂直断端(VM)癌浸润。

3、根治程度评价

ESD(EMR)的根治程度由局部的切除程度与淋巴结转移的可能性这两个要素所决定，这两个要素无论哪个有欠缺都是残留再发和淋巴结转移的可能性，达不到根治目的。

根据组织学所见的分类，根治程度EB、EC中复发的危险性，涉及到相当差异的病变，作为根治程度标准是不充分的。如在ly或v阳性的情况下，目前的标准为EB(准根治切除)，但淋巴结转移的危险性是非常高的，对临床来说是非治愈切除。水平断端HM(＋)与垂直断端VM(＋)是EC，水平断端HM(＋)可以再行ESD达到根治切除的可能性，但是垂直断端VM(＋)通常是sm2以上的癌浸润，再列为相同级别是没有道理的。根治切除、非根治切除、一次性切除和分次切除等是一种含糊其词的解释。为了避免这种混乱的解释，有必要明确规定用语的定义。目前分以下二种切除：

(1)根治性切除：切除标本为一次性切除，水平断端HM(－)与垂直断端VM(－)，淋巴结转移最大危险性小于1%。

黏膜切除后根治程度的评价

注：HM的1mm相当于约10个正常腺管的宽度

🔹根治性切除绝对适应症：2cm以下的UL(－)、分化型癌、黏膜肌层(pM)。

🔹根治性切除扩大适应症：2cm以上的UL(－)、分化型癌、黏膜肌层(pM)。

                                                3cm以内的UL(－)、分化型癌、黏膜肌层(pM)。

2cm以下的未分化型癌，因病例总数少，溃疡疤痕的判定标准不明确，是否属于根治性切除扩大适应症还有待于进一步探讨。

水平断端和垂直断端

(2)非根治性切除：

🔹需要追加外科手术切除的非根治性切除

①组织类型以未分化型癌为主，如低分化型腺癌-实质性(por1)、低分化型腺癌-非实质性(por2)、印戒细胞癌(sig)、粘液癌(muc)。

②浸润深度为pSM1，病变大于3cm。

③ 浸润深度超过pSM2。

④病变内有溃疡(UL)，病变大于3cm。

⑤脉管侵袭阳性(ly或v任何一种阳性)，VM阳性。

🔹不需要追加外科手术切除的非根治性切除。

病理学检查无上述淋巴结转移的危险因素，水平断端HM(＋)或无法判定，分次切除无法判定处理。

ESD/EMR术后治疗原则

1、ESD

(1) 根治性切除

🔹根治性切除绝对适应症：经观察，未发现其他多发性病变。

🔹根治性切除扩大适应症：观察。

(2) 非根治性切除

🔹有必要追加外科手术切除。

🔹是否追加外科手术切除，根据具体情况追加外科手术切除、追加ESD、或不治疗进行临床观察。

2、EMR

(1) HM(＋)时，如果是m癌，再进行EMR或电烧灼术(激光等)或进行外科胃切除术。

(2)HM(－)但癌浸润sm时，sm1(-500mm)临床观察；≥sm1 脉管侵袭(＋)时，必须外科胃切除 淋巴结廓清术。

(3) VM(＋)时，必须外科胃切除 淋巴结廓清术。

ESD/EMR术后随访观察

1、ESD

治疗2月后进行内镜复查，确认ESD后溃疡是否愈合。以后观察如下：

(1)   根治性切除

🔹根治性切除绝对适应症：为复查是否有多发性病变为目的，1年1次内镜检查。

🔹根治性切除扩大适应症：4-6月内镜检查一次，腹部超声和腹部CT检查至少1年1次。

(2)   非根治性切除

🔹需要追加外科手术治疗：不进行外科手术治疗，4月后、6月后经内镜观察，但取得患者的知情同意。没有癌残留，1年1次内镜复查，同时进行腹部超声和腹部CT检查。

🔹无需追加外科手术治疗：追加内镜治疗，或不治疗进行临床观察，4-6月进行1次内镜检查，至少1年1次腹部超声和腹部CT检查。

2、EMR

(1) 残留复发病变诊断

因多数残留复发病变在1年内被发现，故EMR后3月、6月和12月进行内镜复查。

(2)   残留复发病变治疗

残留复发病变常存在于黏膜内，追加治疗以内镜治疗为第一选择。但首次EMR易引起组织纤维化，采用EMR方法比较困难，容易穿孔。多数情况下，追加EMR治疗不如采用ESD方法更为合适，电烧灼也是有用的追加疗法，缺点是不能进行组织学评价。

 

(完)

参考文献(略)

学

术

交

流