缺血性肠炎

    术语

同义词

• 急性肠系膜缺血

定义

• 肠系膜动脉或静脉狭窄或闭塞，导致小肠(SB)营养和氧气供应不足

    影像

一般特征

• 最佳诊断线索
• 血栓或肠系膜上动脉或肠系膜上静脉狭窄伴随肠壁增厚

平片表现

• 平片
• 多发气-液平面，肠梗阻类型
• 环状襞增厚
• 线性分布气体(肠壁积气)

透视表现

• 钡剂造影检查
• 环状皱襞增厚
• “拇指印”模式：积聚壁间的血液延伸到黏膜下层→出现圆形肠系膜皱襞，尤其是沿着肠系膜缘
• “硬币堆”型：增大、平滑、直的、平行的黏膜皱襞，与小肠长轴垂直(黏膜下层水肿所致)
• 肠腔狭窄常见，伴近端肠扩张
• 肠壁内有斑驳的、泡沫状、气泡状或线性的气体聚集(肠壁积气)

CT表现

• 增强CT
• SMA、SMV或其他肠系膜血管的血栓或管腔狭窄
• 肠壁节段增厚(＞3mm)
• 栓塞常位于SMA起点或从SMA远端到中结肠动脉3~10cm内
• 由于动脉血流减少导致肠黏膜强化减低
• “雾状”的肠系膜：肠系膜脂肪浸润水肿，多见于静脉血栓形成
• 由于肠黏膜下出血或充血，肠壁的强化减低
• 静脉血栓比动脉血栓更常见
• 肠积气症(静脉血栓>动脉血栓)
• 肠壁带状或泡状外观
• 线性、曲线或囊性气体填充肠壁
• ±肠系膜或门静脉积气
• 积液扩张的肠襻

血管造影表现

• 急性动脉缺血：SMA或分支的栓塞/狭窄
• 急性静脉缺血：SMV阻塞伴侧支循环
• 非闭塞性缺血：SMA血流减慢
• 慢性缺血：腹腔动脉和(或)SMA狭窄/闭塞
• 侧支动脉增加

成像推荐

• 最佳影像方案
• 多层螺旋CT血管造影
• 使动脉或静脉闭塞更加明显和可量化
• 肺窗显示肠积气症
• DSA
• 确认诊断和治疗

    鉴别诊断

肠血管性(血管神经性)水肿

• 遗传或药物诱导的(如ACE抑制剂)
• 引起明显肠壁水肿、腹水；与缺血在影像学上无法区分

小肠血管炎

• 节段肠壁增厚
• 黏膜下水肿，“靶征”
• 不能单独用影像确诊

休克肠

• 小肠缺血再灌注损伤，通常在外伤或其他原因的低血压之后
• 黏膜强化、黏膜下层水肿和肠系膜水肿
• 复苏后可逆转

克罗恩病

• 通常影响远端小肠
• 肠壁增厚不对称、不连续，肠系膜脂肪增生
• 局灶性、炎性、黏膜溃疡和斑块下黏膜下纤维化→黏膜皱襞扭曲和中断

纤维性肠系膜炎

• 由于肠系膜静脉和淋巴管的纤维化收缩，肠壁增厚少见
• “雾状”肠系膜外观，周围有脂肪晕但无肠系膜血管移位
• 肠系膜淋巴结±软组织肿块(晚期)

    病理

一般特征

• 病因
• 血管闭塞：引起栓塞疾病(心房颤动、心内膜炎)血栓性疾病(动脉粥样硬化)，机械性梗阻(绞窄、肿瘤)
• 闭袢性肠梗阻尤其危险
• 高凝状态：口服避孕药、蛋白C缺乏、莱登第五因子缺乏
• 炎症：胰腺炎、腹膜炎、血管炎
• 血管炎：年轻患者缺血的常见原因
• 系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、其他胶原血管疾病
• 血管炎可能影响肾和其他器官
• 医源性原因：放疗和化疗、治疗用药(洋地黄、多巴胺、血管加压素)、非法药物(海洛因、可卡因、安非他明)
• 低灌注状态(更常见于缺血性结肠炎)：低流量状态、低血压、脓毒症、心力衰竭

分期、分级和分类

• 分类
• 急性闭塞性缺血(动脉或静脉)
• 急性非闭塞性缺血(如休克)
• 慢性缺血：老年人“血管病变”，动脉粥样硬化

直视病理特征

• 灰白(紫色)，小肠梗死

显微镜下特征

• 小肠壁坏死、炎性或缺血特征

    临床问题

临床表现

• 最常见的体征/症状
• 急性缺血
• 临床三联征：突发腹痛、腹泻、呕吐
• 持续性腹痛与体检结果不成比例
• 腹胀、便秘、便血
• 板状腹(梗死/穿孔)
• 静脉缺血是一个渐进的过程
• 慢性缺血
• 肠绞痛：餐后1~2小时腹部疼痛
• 恶心、呕吐、腹泻、体重减轻
• 剧烈疼痛：害怕进食(情景恐惧症)
• 实验室检查
• 75%患者WBC升高，50%患者酸中毒，25%患者淀粉酶升高
• 诊断
• 临床表现高度可疑是早期诊断的关键

人群分布特征

• 年龄
• 大多数＞50岁
• 性别
• 男=女
• 流行病学
• 占急腹症病例的1%
• 慢性缺血的危险因素包括高血压、冠心病、脑血管疾病
• 动脉闭塞性缺血>静脉闭塞性缺血(9:1)
• 60%~70%急性缺血由动脉闭塞所致，5%~10%静脉闭塞
• 20%~30%的急性缺血是非闭塞性的

自然病史及预后

• 并发症：狭窄、梗死、坏死、穿孔
• 晚期缺血可导致弥漫性或局限性肠壁积气
• 影像学表现不同：急性与慢性、动脉与静脉血栓形成
• 预后
• 急性
• 取决于诊断的及时性，可挽救的小肠数量
• 死亡率50%-90%
• 静脉缺血患者的预后一般更好
• 慢性
• 存活依赖于侧支循环的程度
• 2条以上肠系膜上动脉，主要分支狭窄且合并第三级动脉分支狭窄即可确诊
• 死亡率69%(近期病例)
• 治疗
• 手术治疗
• 剖腹探查、肠切除和肠系膜旁路重建血流
• 急性缺血、慢性缺血及并发症的主要治疗
• 血管外科干预
• 动脉内溶栓、经皮腔内血管成形术+支架植人术
• 溶栓治疗(链激酶、尿激酶)
• 血管舒张剂(罂粟碱)减轻血管痉挛
• 静脉闭塞患者系统抗凝(华法林、肝素)

    诊断要点

关注点

• 小肠缺血是一种临床放射学诊断
• 参考病史、症状、关键实验室检查(酸中毒、白细胞增多症)

读片要点

• 影像表现因多种因素而变化(例如急性与慢性；动脉与静脉)
• 肠系膜静脉闭塞比动脉闭塞引起的壁增厚、肠系膜浸润和腹水更明显

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