孙洽熙医案评析·（三）胃痛（一）

三、胃痛（一）

王某，女，42岁，2011年3月9日初诊。

主诉：胃痛，反复发作3年，现发2天。

现病史：3年来胃痛反复发作，在外院作胃镜，提示：慢性浅表性胃炎。常因劳累、饮食不当或情绪变化诱发。2天前因生气，而致胃脘隐痛，腹胀纳呆，嗳气频繁，偶尔泛酸，乏力，大便溏薄，小便正常。因久治不愈，故来我院求治于孙洽熙老师。舌质淡、舌体胖、有齿痕、舌苔白薄。脉细濡弱、关寸较大。

辨证：脾湿胃寒，中阳不振，肝木郁陷。

诊断：胃痛。

治则：健脾和胃，疏肝升陷，温中止痛。

处方：云茯苓10克、焦白术15克、炒白芍15克、桂枝10克、陈皮10克、姜半夏10克、广郁金10克、炒干姜10克、乌贼骨15克、砂仁6克、元胡10克、炒小茴香10克、肉豆蔻10克

6剂，水煎温服，每日1剂。

二诊（2011年3月16 日）：药后胃痛明显减轻，食纳增加，腹胀嗳气减轻，大便软，脉细濡、关寸大，舌质淡、舌苔白薄。上方加党参15克，炒山药15克，6剂，水煎温服。

三诊（2011年3月23日）：无明显不适。患者不愿继服汤药，故予附子理中丸合逍遥丸调理。

未再来诊。

按语：中土阳败，升降失常，水寒土湿，肝木抑郁，生意不遂，不能升发，横克中土，故胃脘隐痛。患者平素脾虚肝郁，故腹痛时轻时重。因生气致而肝郁加重，克伐中土，故胃痛反复发作。胃寒气逆，故纳呆，嗳气，呕吐酸水。肝脾郁陷，不能升达，故疲倦乏力，少气懒言。脾肾湿寒，肝气下陷，故大便溏薄，舌质淡、齿痕、舌苔白薄，脉细濡弱，茯苓、白术、陈皮、半夏、干姜、小茴香，健脾暖胃，复其升降；白芍、桂枝、郁金，疏肝升陷；元胡、砂仁、乌贼骨，健脾祛酸止痛；肉豆蔻暖下止泄。

陈注：此证称之为“脾湿胃寒，中阳不振，肝木郁陷”，跳跃性过大。刻诊病因是“生气”，而症见“泛酸，乏力，大便溏薄”，确实是肝木抑郁并侵克脾土；“常因劳累、饮食不当或情绪变化诱发”，日常病因亦确实与肝木有关。但是，患者主诉之“胃痛”，以及“胃脘隐痛，腹胀纳呆，嗳气频繁”，是甲木刑克而胃气上逆。至于“舌质淡”，一般是指“不红”“无异常”；如果真的是“淡白”，那么是血虚。“舌体胖”是肾阳虚（收敛蛰藏不足之象）；“有齿痕”是气血虚；“舌苔白薄”一般是外感舌象，于本案来说，无太大意义（对于一个42岁的女性来说，未问其经期及行经情况，亦未问其小腹是否冷硬痛等情况，反而是较大失误。严格来说，尚应问其是否有“口苦”症状，辨别是否有上炎之相火）。也就是说，从案中记录的脉舌症状来看，刻诊之证完整而符合逻辑的病机，是肾水寒盛，肝脾下陷导致胆胃上逆。甲木刑克是“胃痛”的直接病因；肝脾下陷是甲木刑克的直接病因、是“胃痛”的深层病因；而肾水寒盛，肝脾下陷导致胆胃上逆，是此证完整的病机。治宜降胃敛胆、补肾温阳而升肝脾。

初诊处方，降胃敛胆、去湿温中、醒脾达木，以及专药制酸等，大法整体也符合规矩。但是，严格来说，仍然少了补肾暖水之法。患者如果血虚，那么还少了补血之法；患者如果血瘀，那么还少了行瘀之法。具体来说，白芍、陈皮、干姜、乌贼骨、砂仁、元胡、小茴香、肉豆蔻可去之，加仙灵脾、黄连（少用）、吴茱萸、仙鹤草、炙黄芪、三七末、牡蛎可也。白术可易为苍术。半夏倍用。

二诊称“药后胃痛明显减轻”，听听可也。患者刻诊之症仅仅是“隐痛”，哪来那么大的空间可以被“明显减轻”？三诊称“无明显不适”，案末称“未再来诊”，文意难道不是指患者仍然有问题？总之，较难理解。