恶性黑色素细胞肿瘤（1）∣表浅扩散型黑色素瘤（低CSD黑色素瘤）

Joy2023 2023-06-28 发布于浙江

展开全文

□翻译整理：山东张福志

前言

黑色素瘤的分类很多。WHO第五版按照日光累积程度进行分类的。

分为：

·间歇性日光暴露的黑色素瘤。

·长期日光暴露的黑色素瘤。

但是对基层病理医生来说，这种分类意义不大（个人观点）。

本期介绍三种最常见的黑色素瘤：

·表浅扩散型黑色素瘤。

·结节性黑色素瘤。

·痣样黑色素瘤。

一、低CSD黑色素瘤（包括浅表扩散性黑色素瘤，SSM）

定义

低CSD黑色素瘤（包括浅表扩散性黑色素瘤，SSM），肿瘤周围的真皮层具有轻中度日光性弹力纤维变性。非典型黑色素细胞通常呈现径向生长期（RGP），其特征常为表皮内巢状黑色素细胞呈paget样扩散，但也可以出现垂直生长期（VGP），若出现VGP，则可形成结节性黑色素瘤。

ICD-O编码

8743/3

相关术语

不推荐Paget样黑色素瘤

部位

浅表扩散性黑色素瘤（或低CSD黑色素瘤）可能发生在任何皮肤部位（手掌和脚底除外），好发于间歇性日光暴露的部位：男性的背部和肩部，以及女性的腿部是最典型的好发部位。

临床表现

SSM表现为轮廓不规则的色素斑，随着病情的进展，会出现局灶性隆起或结节状，并最终形成溃疡。可能界清。颜色呈不规则色素沉着，呈棕色，或从棕褐色到黑色。色素减退区域可能提示肿瘤退化，而红色病灶则与血管增多，以及炎症相关。黑色素瘤最常见的皮肤镜特征包括不对称、多种结构和多种颜色、非典型网状图案和蓝色条纹。

流行病学

低CSD黑色素瘤占浅肤色人群约2/3；在有色人种中少见。男女受累比例相同。发病率到55岁高峰，然后逐渐下降。

病因学

低CSD黑色素瘤在流行病学上与阳光照射有关；基因组分析揭示了紫外线辐射特征的高突变负荷。童年时期反复晒伤和一生中间歇性阳光照射会增加患低CSD黑色素瘤的风险。黑色素瘤易感基因包括细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂2A（CDKN2A）、细胞周期蛋白依赖性激酶4（CDK4），以及几个在维持端粒稳定中发挥作用的基因。

发病机制

BRAF p.V600E 是已知在黑色素瘤中激活丝裂原蛋白激酶途径的最常见突变，也是在超过50%的低CSD黑色素瘤中发现的最早的致病性突变。TERT启动子突变存在于大多数低CSD黑色素瘤中，在痣以及低CSD皮肤痣中很少见。编码p16 INK4A 的CDKN2A突变在低CSD中很常见，CDKN2A双等位基因失活仅限于侵袭性黑色素瘤。PTEN和TP53突变发生在晚期原发性黑色素瘤中。点突变负荷随着肿瘤从痣发展为黑色素瘤而增加；在所有阶段均可检测到紫外线辐射特征。染色体异常很常见，最常见的是9、10、6q 和 20 号染色体缺失，以及 1q、6p、7、8q、17q 和 20q染色体增加。

组织病理学

在原位低CSD黑色素瘤(SSM)中，典型的形态为Paget模式，表皮内出现多处非典型黑色素细胞表皮内增殖（Paget散布），并沿着真皮表皮交界处形成不同大小肿瘤细胞巢。表皮内原位黑色素瘤细胞巢常有“过肩”现象（累及超过真皮的三个网状嵴）。非典型黑色素细胞具有大的细胞核、粗染色质、明显核仁，以及浅嗜酸细胞质。表皮内肿瘤细胞巢与周围表皮呈扇贝状融合，以及肿瘤细胞巢Paget扩散，呈“铅弹状”形态。

侵袭性低CSD(SSM)黑色素瘤，表现为非典型黑色素细胞的真皮内增殖，表皮内部分的形态同原位低CSD黑色素瘤(SSM)。浸润部分通常表现为向表皮内浸润，以及“过肩”现象。真皮部分的肿瘤细胞可呈径向生长和垂直生长。径向生长期：单细胞或小巢侵入真皮乳头；

垂直生长期：早期垂直生长阶段：真皮乳头部肿瘤细胞巢膨胀生长（膨胀生长的细胞巢大于常规融合巢），复杂且不对称的生长模式（不规则巢/簇），膨胀生长模式（paget模式），缺乏成熟现象（黑色素细胞从上到下没有减小），真皮内肿瘤细胞核分裂增加 (> 1/mm²)，并见肿瘤坏死。

免疫组化

表达黑色素细胞标记物。

鉴别诊断

低CSD(SSM) 原位黑色素瘤的Paget样模式的鉴别诊断包括高级别异型增生痣、Paget氏病、原位癌和其他表现出Paget样表皮内生长模式的肿瘤。低CSD(SSM) 中的真皮成分由非典型黑色素细胞组成，随着真皮深度的增加，其核大小或细胞略有减小或无减小，这与在痣的真皮成分中观察到的成熟现象不同。在良性痣中很少在真皮中见到痣细胞核分裂。

基本和理想的诊断标准

基本特征：

·支持黑色素瘤的诊断：

①细胞学非典型、巢状和单个细胞表皮内黑色素细胞增殖。

②可见到非典型黑色素细胞浸润。

·低至中度CSD（日光性弹力纤维变性）；

·除手掌和脚底外的任何皮肤部位；

辅助诊断：

·表皮内paget样、“铅弹状”或融合性雀斑样增生。

·表皮内原位黑色素瘤具有”过肩“现象（延伸超出浸润真皮区域的三个网状嵴）。

预后和预测

低CSD(SSM)预测因素包括肿瘤厚度（Breslow 厚度）、溃疡、核分裂、浸润性淋巴细胞（TIL）、淋巴血管侵犯和卫星灶。