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医疗服务项目定价方法包括成本定价、价值定价和参考定价，其中，成本定价法依据医疗服务项目单位成本、地区社会平均成本测算结果进行定价，在定价过程中考虑医疗服务项目所需成本消耗，使定价在一定程度上反映其价值。但我国医疗服务项目价格主要依赖有形物耗、设备折旧，重“物”不重“人”的定价方法导致价格扭曲。同时，价格形成没有充分体现技术难度、劳动强度、风险程度等无形成本，造成部分大型设备检查治疗和检验类项目价格偏高，技术劳务含量较高的诊察、护理、手术、中医等项目价格偏低的现象。价格严重背离成本和技术劳务价值，不仅影响公立医院收入结构的合理性，还影响医务人员工作积极性。 造成收费价格扭曲的原因之一在于定价调价规则不合理，价格与成本、价值间缺乏必要联系。如何设置将技术劳务与物耗分开，以项目社会平均成本为基础的价格合理形成、动态调整规则，体现服务产出，平衡劳务价值和设备物耗贡献是医疗保障部门、公立医院共同面临的难题。  一、医疗服务项目成本测算政策实施难点 尽管国家和地方政策要求将医疗服务成本作为定价调价的参考，但实际应用中，医疗服务成本测算存在测算理念、口径、方法不尽合理，重物耗轻技术等问题。财政、卫生健康和医保部门尚未在推进公立医院成本测算上形成合力，不同部门先后印发了公立医院成本核算指导性文件，顶层设计文件缺乏协调统一。《医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）》（计价格〔2001〕1560号）滞后于现行财务会计制度，在定价调价实践中没有得到应用，国家医保局尚无服务于定价调价的医疗服务项目成本测算指导文件。新增医疗服务价格管理存在缺乏国家系统性指导意见、项目内涵界定不清晰、定价基础不牢、监管不到位、区域之间相同项目的成本测算结果和价格水平存在较大差异等问题。地方层面，各省份新增医疗服务价格项目成本构成、测算内容与计算口径不统一，与医院财务会计制度缺乏衔接，部分医院项目成本信息采集困难、信息化支撑不足，成本测算结果除用于新增价格项目申报和试行定价，在调价中应用仍不充分。 1、医疗服务项目成本构成与计算口径各异，影响区域间数据比较 立项试行新增医疗服务价格项目在试行期内，由公立医院综合按预计年服务量测算项目成本、患者负担等因素，参考外省市价格，自主制定试行价格。但是各省份医疗服务价格项目成本构成、计算口径差异较大，给医院测算项目成本、成本监审和区域间相同项目成本、价格的比较带来困难。各地医疗服务项目成本测算的成本构成、核算内容与计算公式中，打包定价内涵耗材试剂（耗材试剂每人每次应摊金额=消耗一个试剂盒÷可检测人份×单价），水电气（实际消耗数量为每人每次实际耗用量，水电燃料应摊金额=消耗数量×单价），低值易耗品每人次摊销口径一致（低值易耗品每人每次应摊金额=消耗一个低值易耗品÷可用人次×单价），但人员费用、折旧、维修和管理费（见表1、表2）的计算公式、方法和填写说明口径不完全一致。此外，北京新增医疗服务项目成本测算包括人员经费、卫生材料费、固定资产折旧费、无形资产摊销费等内容，成本核算从财务会计取数，确保了数据同源性和一致性。 表1 部分省份新增医疗服务价格项目成本测算一维修费测算口径比较
表2 部分省份新增医疗服务价格项目成本测算一管理费测算口径比较
各省份医疗服务项目成本构成中的各类人员平均劳务费、资产折旧费测算口径不一致，不利于测算项目成本结果的横向比较。其中，对于每小时工资福利、每小时折旧的计算，有的省份没有提供计算公式，即便提供了计算公式的省份也不一致。例如，年薪酬、折旧费的小时数，各地出现多个口径的换算。有的省份没有明确小时工资、福利额与上年度财务年报工资福利费用之间的取数校验关系。有的省份没有明确资产按发票原值扣除相应财政拨款计算折旧、人工成本剔除财政补助。部分省份未明确折旧年限、管理费用率是否按财务会计制度执行。部分省份测算项目分摊资产折旧时考虑残值，与政府会计准则矛盾，《政府会计准则第3号——固定资产》（财会〔2016〕12号）规定“固定资产应计折旧额为其成本，计提固定资产折旧时不考虑预计净残值”。 2、尚未依据成本测算结果，调动公立医院参与医疗服务项目价格调整的积极性 我国医疗服务价格和经济发展水平协同性有待加强，各省市社会经济发展水平有较大差别，实质性启动价格动态调整进度也不一样。一些地方长期停留在取消药品耗材加成专项平移调价的“腾笼换鸟”改革阶段，难度更大的医疗服务价格动态调整实施缓慢，未能平衡合理补偿医疗服务成本与现行价格、社会承受能力和医疗成本补偿的关系，医疗发展水平相当、经济发展水平相近的省份间缺乏协调，区域位置相邻地区间医疗服务比价关系未理顺。尽管多个省份的医疗服务价格动态调整实施方案提出“优先将成本与价格严重偏离的项目纳入调价范围”，但较少省份对公立医院在成本核算基础上，上报复杂型项目调价建议的报价规则、流程和要求做出细化规定，并未设计公立医院建议调整复杂型项目价格样表，计价单位、现行价格、建议价格、测算成本、上年度服务量、建议调价理由等内容缺乏。公立医院技术服务项目使用频次高、收入占比低的情况仍较突出，医疗服务项目成本信息在定调价上的应用不足，调价缺乏成本依据，不具有技术上的精准性，重物资消耗，轻技术劳务，调价缺乏医院和医务人员参与，调价周期过长，调整项目数量、范围和幅度非常有限，医院受益率不高、获得感不强，这些因素导致医院开展精细化医疗服务项目成本测算动力不足，未能从根本上解决价格与价值背离问题。  二、优化医疗服务项目成本测算的政策建议 要解决现行医疗服务项目成本测算政策实施过程中的主要难点，需要从宏观、微观两方面协同发力，完善医疗服务项目成本测算顶层制度设计，推动公立医院积极参与项目成本测算实践。一方面，国家医保局在整合国家现行政策文件，吸收典型省份有益经验的基础上，出台新增医疗服务价格项目管理指导意见，明确将医疗服务项目技术规范转化为价格项目的立项原则，对成本测算、专家论证、事项报告运行监测等流程做好闭环衔接，指导各省份进一步完善新增价格项目申报、审批、定价、试行和转正实施、调价细则；以医疗服务项目成本为定价基础，在控制调价规模的前提下，遴选调价项目。另一方面，公立医院要加强新技术临床应用准入审核、立项论证、成本测算、定调价等内容的全过程管理。 1、完善医疗服务项目成本测算顶层设计，便于公立医院参与价格形成与调整 科学规范的测算方法与框架设置是成本测算客观、真实与合理的保障，为医疗保障部门制定、调整医疗服务项目价格，确定补偿尺度提供真实可靠的依据。公立医院在一定时期内提供的医疗服务项目物耗、折旧与人工成本会随着病例人次、医疗服务水平变化发生金额和构成结构变化，应建立成本监测体系，以各成本要素变动为基础，开展医疗服务价格动态调整。医疗保障部门应积极组织制定耗材、医疗服务项目、医疗服务设施价格并进行动态调整、指导公立医院准确测算和上报项目成本结果信息。 （1）设置医疗服务项目成本测算表格，明确项目构成、计算公式，加强与财务会计制度的衔接。基于社会平均成本的医疗服务项目定价可以使同种医疗服务的劳动耗费，按统一尺度计量、补偿，为医疗服务价格调整提供依据。只有统一成本测算内容与计算公式口径，客观准确反映项目成本，外省已获批价格情况对本地同一项目定价调价才更具有参考价值。结合典型地区做法，设计可操作的医疗服务项目成本测算样表，统一成本测算数据基础，完善项目成本测算监测体系和成本报告制度，规范人力成本、设备物耗、管理费用等项目成本构成以及每人次摊销计算口径。明确“财政补助中对项目设备购置折旧和医务人员费用的补助应作为项目成本合计的减项，房屋设备折旧年限按《关于印发医院执行〈政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表〉的补充规定和衔接规定的通知》（财会〔2018〕24号）附表确定”等具体内容。建立成本核算质量评价体系，对基础数据采集、成本核算技术和方法、成本数据质量等进行全面评价，有助于筛选合格样本医院，提高成本数据的准确性、可比性。拟定价格在5000元以上的申报项目，提交卫生经济学评价报告或与现行医疗服务价格项目的临床效价比较报告。设计新增医疗服务价格项目执行情况监测表，包括医院名称、项目编码、项目名称、现行收费标准、患者主要来源、临床使用情况（临床适用疾病范围、起到的临床效用、哪些临床科室应用该项目结果）、该项目在外省开展及价格情况等内容，以便对新增医疗服务项目价格执行的效果进行跟踪评估。 （2）设计复杂型医疗服务项目调整价格规则和表格，方便公立医院参与报价。复杂型医疗服务项目价格动态调整充分发挥公立医院和临床专家专业优势，在当年调价总量内，由公立医院参与报价，引导医院加强成本测算与成本管控。为指导复杂型医疗服务项目价格动态调整，统一设计公立医院复杂型医疗服务项目调价规则和报价建议表。公立医院复杂型项目价格调整报价建议表包括：医院名称、填报时间、项目编码、项目名称、计价单位、现行价格、人力资源消耗（医护人数与耗时）、技术难度、风险程度、调价重要程度排序（由高到低）、上年度服务量、测算成本、建议价格、涨幅、建议调价理由等内容。 理论上，医疗业务活动中各种要素投入成本和价格应成正比，互为反映，但在实际定价过程中，除成本因素外，还存在多种政策杠杆与宏观经济因素的调节作用综合影响。复杂型医疗服务项目应综合考虑评估患者费用变化、经济社会发展水平、医院运行情况、患者承受能力等因素，按启动区间得分及时启动动态调价，由所属医疗保障部门向辖区内符合条件的公立医院公告本轮复杂型项目可用调价总量、受理起止时间、接受报价项目范围和自主报价要求、按审核报价生成拟调政府指导价、遴选调价项目规则，从医院竞争性报价逻辑出发，增加公立医院和医务人员对调价水平、遴选调价项目的发言权和参与度。 公立医院按医疗保障部门预设报价规则提供一次性竞争报价，因为每家医院成本管控能力的不同，医疗服务项目成本存在一定差异，医疗保障部门获得的一组价格中必然存在不同报价，均衡价格会随公立医院数量增加而下降、最终接近真实成本，引导医院加强项目成本控制，弥补消耗，获得更大收益或尽量减少亏损。医疗保障部门审核收到的医院资料，剔除无效报价后，组织专家对平均报价进行论证，考虑各项目间及其与周边城市比价，修正明显不合理的项目价格。按三级医院有效报价、上年服务量计算生成调增、调减项目加权平均价格。对各调增项目报价进行经济分、政策分赋分，得分相加得到各调增项目最终报价得分，按从高到低进行排序，依次遴选、确定拟调整项目，直至可用调价总量用完，本轮调价方案各项目加权平均价格作为拟调整价格。根据医疗服务定价成本核算情况，考虑公立医院正常发展需要，按调价整体限额，确定价格调整项目及幅度，降低偏高的以设备物耗成本为主的检查、检验类项目价格，上调诊查、护理、手术、中医等技术劳务价值为主医疗服务项目价格。  2、加强公立医院医疗服务项目成本测算，以可靠数据支撑价格形成与调整建议 无论是新增医疗服务价格项目立项申报、试行期自主定价、执行情况监测、转正申请，还是对现有项目价格水平进行动态调整都有赖于按项目服务量、耗时测算的成本数据作为基础和依据。公立医院要建立健全医疗服务项目成本测算和调价管理制度，规范新增价格项目审核论证流程，以技术准入为先，申报新增价格项目立项；监测成本和收入结构变化，向医疗保障部门提出动态调价建议。 （1）准确测算新增医疗服务价格项目成本，平衡人员技术劳务和设备耗材贡献。为促进新技术尽早应用于临床医疗，公立医院价格管理部门要参与新设备、新品规耗材试剂招采，了解科室技术引入情况，关注串换套用项目收费风险，梳理外省市价格文件和可申报新增价格项目方向；医务管理部门要加强新技术临床应用准入控制，与价格管理部门共同指导科室准确规范填写技术规范和价格项目要素。 技术准入控制内容包括新技术是否可在临床应用，评估技术先进性、安全性、有效性、经济合理性；开展新技术主体是否具备保证医疗质量的技术资格、条件、措施；接受新技术客体的适应证、禁忌证、预计例数；与同类项目比较的优、缺点。开展卫生技术评估，对申报新项目技术难度、风险程度，人员技术培训、使用技术能力和掌握的经验，配套新设备、耗材、试剂等内容进行评判，为新技术准入决策提供循证依据。公立医院申报新增医疗服务价格项目，按管理权限向属地卫生健康、医保部门提出申请，由相关部门对受理的新增价格项目申请材料的符合性、完整性进行审查，并组织专家论证。通过批准的立项试行新增医疗服务价格项目，由公立医院根据测算成本、社会承受能力等因素自主确定2年试行期价格。按预计年服务例数、完成该项目所需各类医务人员数及操作平均耗时，做好立项试行新增价格项目成本测算，按项目内涵固定项目边界、消耗、产出，让建议价格充分反映人力成本水平和医院间人力成本差异，激励医院、医务人员从事各自擅长的医疗服务项目和学科研究。 收集试剂、耗材、设备购置发票等信息，平衡技术劳务和设备贡献，防止产生设备耗材成本对人员劳务技术价值的挤出效应。立项试行新增医疗服务价格项目在试行期内，由公立医院综合成本测算结果、其他省市价格水平、与同类项目合理比价关系、患者承受能力等因素自主制定试行价格，并公示备案。试行期届满3个月前，医院按程序申报立项试行新增价格项目转正。医院应为医疗保障部门开展的成本调查提供可靠资料，包括医院及相关项目基本情况、上年度会计报表，项目定价成本监审表、项目开展医护人员上年工资、耗材设备采购发票等信息。医疗保障部门综合项目备案价格、实际开展情况、临床诊疗效果、项目间比价关系、各方意见建议以及外省市价格等因素，为转正价格项目制定正式价格。 （2）公立医院按报价规则和要求，在成本核算基础上提出复杂型项目调价建议。复杂型医疗服务项目实行政府主导、公立医院参与的政府指导价形成机制，经综合评估，符合触发条件的，由属地医疗保障部门启动动态调价，公立医院按报价规则、要求，在成本核算基础上提出调价建议；医疗保障部门审核医院调价申请后进行经济性、政策性赋分，总分高的项目优先调价。公立医院按要求及时报送经院内评审的调价方案建议、项目成本测算报告（如需要）。建议价格涨幅超过100%的项目，申报医院同步提交详实的成本测算和经济性分析报告。改变传统体制下被动接受价格的思维模式，充分利用成本测算结果，提高医院参与价格形成的积极性。 坚持成本定价法原则，以成本核算体系和数据作为支撑，确保公立医院有深度的参与定价话语权，让价格和价值得到真正统一。成本是制定价格的最低界限，只有正确核算成本，真实反映医疗服务耗费，才能为医疗保障部门合理定价提供依据。成本核算结果只有应用于医疗保障部门组织的医疗服务定价调价，才能激发公立医院开展精细化项目成本核算、对外报送成本报表的动力。公立医院应根据医疗保障局调整医疗服务价格通知，及时更新价格信息公示内容，维护收费信息系统，做好本轮调价前后服务量变化统计，监测调价项目实施情况，分析评估服务量增幅超过15%的项目，及时反馈政策执行效果，推动政策执行和完善。  三、小结 医疗服务项目价格形成、调整与成本密切相关，当投入要素价格发生显著变化，价格不能一成不变，成本信息则是定价调价的基础。 医疗保障部门在制定项目价格时会以同级医院同类项目社会平均成本作为定价的重要依据，医院在申报新技术项目定价申请时要向医疗保障部门提供成本测算资料。统一建立成本核算标准化制度体系，定期编制成本报告是保障公立医院产出区域可比成本信息的前提。 建立科学、统一、规范的医疗服务项目成本测算、考核评估体系和大数据监测平台，收集医疗服务价格项目实施、收费情况，以多年纵向数据反映项目成本、价值，减轻主观看法与经验影响，以公立医院既定业务量下的准确有效成本信息为基础，对相同项目的不同医院成本核算结果和成本构成进行比较、筛选平衡项目，充分发挥成本核算结果在成本控制和医疗服务定价等方面的作用，纠正人力价值和物耗价值的资源错配，体现医疗服务合理比价关系、量化人力技术价值，实现人力价值的正常化。公立医院及其医务人员要增强成本意识，加强医疗服务项目成本测算，让安全、有效、经济、可靠的新技术转化为计价项目；在成本测算基础上按规则、程序提出报价建议和理由。 医疗保障部门按有效平均报价，经专家论证修正后价格，在总量范围内调整，保持同类项目合理比价。新增项目试行期间，监测评估项目开展例数、实际成本、运行效果，对价格严重偏离项目成本，或比价关系不合理的，由医疗保障部门指导公立医院及时纠正。医院价格管理部门要按医疗服务项目立项批次分别建立业务台账，收集耗材、设备、试剂采购票据或购买合同复印件、人员平均工时成本依据、折旧、外省市价格，监测项目年开展例数、效果和实际成本变化，为医疗保障部门定调价提供参考。（ZGYB-2023.04） 原标题：医疗服务项目成本测算政策回顾、实施难点及解决办法分析 作者 | 郑大喜、付华 华中科技大学同济医学院附属同济医院 来源 | 中国医疗保险 |
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