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一、髓腔预备的原则 1. 外形预备 一）开髓的基本原则 1.除去髓顶 2.取得直线入口 3.避免损坏髓底 4.保存牙体组织 5.制备抗力形 便利形： 指通过对髓腔外形进行适当地调整和扩展以便于根管的预备和充填。 要求： 器械可直接进入根管口和到达根尖孔；适应粗大器械的操作和特殊充填技术的进行。 二）髓腔形态特点 1）上颌前牙髓腔较大，髓室和根管之间没有明显界限，多为单根管。 2）下颌前牙根管纤细，多为单根管，近远中根管壁薄，根管治疗注意侧穿。 3）上颌前磨牙髓腔呈立方形，髓室顶最凹处约与颈缘平齐，颊侧髓角高近冠中1／3。 4）下颌前磨牙髓腔似尖牙，颊侧髓角近冠中1／3，舌侧髓角近冠颈1／3。 3）上、下颌磨牙髓腔呈立方形，髓室顶最凹处约与颈缘平齐。 三）髓腔的增龄性变化 年轻恒牙的根尖部 髓腔随年龄的变化 髓石和弥漫性钙化 四）窝洞制备的原则 1）开髓术窝洞制备的形状、大小和方向应与牙髓腔解剖形状相同。 2）既要将髓室顶揭除干净，又不能过大破坏健康牙体组织，要保留髓壁、髓室底和根管口的自然形态。 3）形成用根管治疗器械经开髓窝洞进入根管口达到根尖的直线通路。 五）开髓操作基本步骤 1、术前X线片：髓腔形态，根管长度、数目。 2、去除所有龋坏组织。 3、形成开髓洞形：用裂钻磨除开髓窝洞的釉质和牙本质，达牙本质深层。 4、穿通髓腔，揭净髓室顶：在最高的髓角处穿透髓室顶，瞬间“落空感”，换球钻“提拉”式动作揭净髓室顶。 5、修整开髓洞型：用探针检查髓角部位的髓室顶是否去净，用裂钻（或者金刚砂钻针）修整洞形，保证根管器械能直线进入根管。 6、探针检查根管口的分布：探及根管口时有“嵌入感”。 7、扩锉探查根管，检查是否可以直线进入根管。 六）开髓位置及洞型 1、上颌前牙
舌面窝的中央，舌隆突的稍上方下钻，与舌面垂直，达釉牙本质界钻与牙长轴平行，向深层钻入。 洞形：舌面窝中央近舌隆突处呈底朝向切缘，尖朝向牙颈部的圆钝三角形。 尖牙：近似椭圆形。
2、下前牙
舌面窝的中央下钻，与舌面垂直，达釉牙本质界钻与牙长轴平行，向深层钻入。 洞形：舌隆突上方的切龈径长，近远中径窄的椭圆型。
注意事项 1）钻到釉牙本质界时立即改变钻针方向，否则形成唇侧台阶或出现颈部侧穿。 2）开髓口的洞形不宜过小，以免近远中髓角的暴露不充分，而遗留牙髓。 3、上颌前磨牙
咬合面中央下钻，至牙本质深层后，向颊舌侧扩展至颊舌三角嵴的中点处。 洞形：颌面中央开髓洞型为长椭圆形，颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离，宽度为咬合面近远中径的1/3。
4、下颌前磨牙
咬合面中央近颊尖处下钻，钻针方向先与咬合面垂直，逐渐与牙体长轴方向一致，一直穿透髓腔。 洞形：位于咬合面颊尖三角嵴中下部，为偏颊侧的椭圆或卵圆形。
注意事项 将髓角误认为根管口 钻针与牙体长轴不一致，近远中侧穿 过大破坏牙体组织 5、上颌磨牙
中央窝处下钻，钻至牙本质深层时，向颊舌扩展形成一偏近中的颊舌径较长的钝圆三角形，不要破坏斜嵴。 洞形：为颊舌径长，底在颊侧，顶在腭侧，远中边在斜嵴近中，与斜嵴平行，近中边与近中嵴平行的钝圆三角形，不在咬合面正中央而偏近中颊尖上。
三角形入口
棱形入口
扁三角形入口
6、下颌磨牙
颌面中央窝下钻，钻至牙本质深层向近远中及颊侧方向，形成比髓室顶略小的长方形窝洞，然后穿通远中或近中髓角，揭净髓室顶。 洞形：为钝圆的长方形（四根管）或圆三角形（三根管），位于咬合面近远中径的中1/3偏颊侧，近中边稍长，远中边稍短，颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上，舌侧洞缘在中央沟处。
圆长方形
圆三角形
注意事项 1）髓室顶揭除完全，不能只去除髓角处的髓室顶。 2）开髓点正确，避免底穿，或过大破坏健康牙体组织。 3）钻针方向与牙体长轴一致。 4）常规寻找MB2根管，以免遗漏。 5）注意髓腔变异，如下颌第二磨牙的C形根管。
八）建立髓腔通路
髓室顶揭除完全，不能只去除髓角处的髓室顶。 去除牙本质领，建立畅通的冠部髓腔入口通路，制备便利形。
注意事项 1）要有稳定的支点 2）手机使用时一定要伴有喷水冷却 3）使用手机时要求钻针停转时进出口腔，钻针转动时出入牙齿。 二、开髓的基本方法 一）钻入牙体组织
二）穿通髓室
三）揭髓顶
四）可以使用尖部无切削作用的牙钻保护髓底
五）探查器械进入根管的阻力区域
六）红色范围为阻力区域
七）G钻去除阻力区域
八）直线入口建立完成
三、开髓过程中出现的问题及处理 一）开髓牙位错误 患牙诊断错误，会导致医患纠纷。可以使用以下方法辅助诊断患牙： 1）采用X线辅助诊断患牙情况。 2）采用牙髓活力测定仪辅助诊断牙髓活力。 3）对于有窦道的牙齿可采用牙胶尖示踪明确患牙。 4）某些时候采用麻醉的方法明确患牙。 5）上橡皮障时，可采用作记号方法防止误治。
二）髓室壁侧穿
小号根管锉指示穿孔区域
侧壁穿孔
穿孔部位修补 髓室底穿通
髓底穿通可采用MTA修补
修补后
修补后6个月
修补后18个月 三）开髓不足 1、遗漏根管
2、开髓口太小
3、开髓不足易造成根管预备时台阶
4、髓顶未揭全
5、开髓过度则导致削弱健康牙体组织
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