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随着现代医学的不断发展，呼吸治疗和呼吸支持技术也在不断推陈出新，经鼻高流量氧疗（HFNC或者NHF）就是其中之一。经鼻高流量氧疗可以作为机械正压通气和低流量氧疗、文丘里面罩之间的桥梁，帮助患者以更安全、更舒适的方式进行氧疗支持等级转换。 康复治疗师给病人进行康复介入时，需要把握 HFNC适应证、使用操作流程和注意事项等，然后根据病人实际情况，从而制定康复治疗方案，并进行动态调整。希望此文能帮助大家对于经鼻高流量氧疗能有一个初步的认识。 一、经鼻高流量氧疗 经鼻高流量氧疗（High-flow Nasal Cannula, HFNC）： 是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度(21％～100％)、 温度(31～37℃)和湿度的高流量(10～80 L/min)吸入气体的治疗方式。   工作示意图:  二、HFNC 生理学效应 2.1 气道湿化效应 大家都知道，人体的气道有粘液-纤毛清除系统，触及粘液层的纤毛顶端以每秒12次、方向、频率协调一致的摆动下、以3～25mm/min的清除速率，每20分钟更新一次粘液毯。痰液输送到比较敏感的部位或咽部，通过咳嗽反射把痰液咳出来。 但是如果患者吸入的气体很干燥的话，会影响粘液-纤毛清除系统的功能。例如：纤毛摆动速率下降，并且痰液会很粘稠，从而导致上皮细胞的损害。  而HF可以提供符合人体需要的温湿化气体。可以增强粘液-纤毛系统的清除功能，并且稀释痰液，从而促进痰液的排出。所以也可以降低下呼吸道感染的发生概率。 2.2 减少生理死腔 HF提供的高流量气体,对鼻咽部的死腔进行持续的冲刷，可以减少对呼出气体的重复吸入，这个呼出气体的特点是高二氧化碳、低氧。改善患者的肺泡通气量，和氧和的降低，还有降低呼吸频率，尤其适合呼吸窘迫的患者。    这是一篇关于气体冲刷的流量效应以及时间效应的研究。使用放射性伽马成像技术，对放射性核素进行捕捉，来观察对解剖死腔的影响。这张图，分别以15、 30、45升/每分的气流流量，对鼻咽部进行冲刷，在0.5秒、1秒和2秒时观察到的图像。可以看到流量越大，冲刷死枪的效果越好。 2.3 PEEP效应  这是一个使用电阻抗断层扫描技术，测量心脏手术后肺容积的研究，证明了 HFNC 可促进呼气末肺容积增加，表明 HFNC 通过高流量产生的 PEEP 作用能够促进肺复张。 结果显示: ※HFNC 流速每增加10L/min，患者咽腔PEEP就增加0.5~1cmH20。 ※流速增加到60L/min时，闭口的受试者咽腔PEEP可达到8.2cmH20左右，张口呼吸情况下为2.6cmH20左右。 2.4 提供稳定的氧浓度 假设一个患者的潮气量500ml，呼吸频率20次/分，吸呼比1:2，那么通过公式，我们就可以计算出，患者的平均吸气流速是30升/分。 患者需要30升/分的吸入气体流速。  左图：如果我们提供的是低流量供氧系统，例如普通面罩，只能提供5~10升/分的流速，剩下的20~25升，需要从周围的空气中吸入，所以氧浓度会下降并且不恒定。 右图：如果我们提供的是HF，可以提供高达60~80升的流速。可以保证患者吸入的气体完全由HF提供。所以氧浓度可以保持恒定，不受周围空气的影响。因此即使是呼吸窘迫的患者，也可以最大限度的，避免吸气的时候，混入空气，从而能够保证，吸入精确的FiO2。 2.5 降低呼吸功 HFNC提供满足患者吸气流速需求，患者在吸气时不需要用力吸气，这一点可以减轻吸气肌肉的负担。 HFNC提供恒温恒湿的高流量气体，患者在吸气时不需要对吸入气体再进行加温加湿，这样不仅降低吸气阻力，同时避免了，患者对吸入气体进行温湿化下、需要的代谢消耗，从而减少呼吸做功。  这是成人经鼻高流量氧疗规范应用的专家共识。主要用于一型呼衰、有创机械通气撤机、外科术后和二型呼衰的患者。 三、HF使用的禁忌症 因为HF是经鼻吸氧，所以对患者的自主呼吸以及气道保护能力有很高的要求。 如果患者有呼吸心跳骤停、急性呼吸道梗阻、血流动力学显著不稳、自主呼吸微弱，这些情况，是绝对不可以使用HF的。 相对禁忌症是存在严重的低氧血症，显著二氧化碳潴留，胸腹矛盾呼吸及气道分泌物过多且排痰能力很差等。 四、HFNC 初始参数的设置 ※一型呼衰患者的初始气体流量可以设为40~60上，初始Fi02可以给到100，初始温度可以设为37度。氧饱最好维持到90~96之间，以这个为目标，后面根据患者的呼吸频率，氧和状态、血气分析、舒适度，来动态调节氧浓度。 ※二型呼衰的患者，初始流量可以设为50~60，以氧饱88到92为目标，来设定初始Fi02，初始温度37度，也是根据患者的呼吸频率，氧和状态、血气分析、舒适度，来动态调节氧浓度和流量。 五、HFNC 撤离标准 在整个以降低HF的参数和撤离的过程中，我们都要密切监测患者的生命体征。 六、HFNC与机械正压通气 HFNC形成呼气末正压与机械通气时PEEP的形成机制并不相同，具有显著的流速依赖性，且受多种因素影响，当流速足够大并且闭口呼吸时，可增加患者呼气末肺容积从而产生类似PEEP的治疗作用。 有文献提出，HFNC 对于部分轻度 II 型呼吸衰竭可能有益， 但CO2的下降幅度有限，平均5~7cmH20。但是对于中、重度AECOPD患者， HFNC 能替代或部分替代机械正压通气，仍需要进一步的研究。 七、HFNC 治疗效果监测 由于HF不能替代机械通气正压治疗，在使用HF后，为确保治疗适应性和患者安全，需要密切监测治疗效果，防止延误气插的时机。 简单的监测方法是：床旁监测生命体征。例如呼吸频率，氧和，血气，患者是否有满头大汗、主诉呼吸困难等情况。 有专家提出一个ROX指数，来监测HF的治疗效果，预判HF使用是否成功。ROX指数是：血氧饱和度除以氧浓度，再除以呼吸频率。 即：ROX 指数＝(SpO2/FiO2)/ RR  这是一篇关于ROX指数的研究：ROX——结合呼吸频率和氧合指数用于预测HF治疗效果的综合指标。此研究是一项多中心、前瞻性的队列研究，为期2年。研究对象为需要接受 HFNC 氧疗的肺炎患者。通过回归模型分析 ROX与 HFNC治疗结局（是否气管插管）的相关性，分析出ROX指数的最佳值。 此图是建议使用ROX指数来指导插管决策的流程图，意思是使用HF之后多久需要插管，就是插管的时机。 但是在使用ROX指数来评估HF治疗效果的时候，一定要结合患者的临床表现和主诉，不能延误患者病情。 推荐意见 在HFNC 开始的1~2 h内应密切观察，如果出现以下任何一个失败预测指标应及时进行呼吸支持升级（NIV 或有创通气）:呼吸频率>35次/ min；SP02≤88%；ROX 指数<2.85；胸腹部矛盾运动；使用辅助呼吸肌。 使用HFNC48h呼吸情况仍无改善，仍存在任何一个上述失败预测指标，或ROX指数进行性下降，或血流动力学不稳定，视为HFNC治疗失败，建议升级为有创通气。 八、经鼻高流量氧疗使用流程 对于呼衰、呼吸困难的患者，先判断是否需要紧急气管插管；如果不需要，先判断是一型呼衰还是二型呼衰。一型呼衰可按照上述进行HFNC治疗，并进行动态调整。如果是二型呼衰，根据呼酸严重程度决定是使用HFNC或NIV。 小结 ※经鼻高流量是一种新的氧疗方式，病人舒适度高、耐受性好、 PEEP效应、死腔冲刷、加温加湿。 ※对于机械通气插管超过24h且具有拔管后呼吸衰竭高危因素的患者，建议在拔管后使用HFNC替代 COT 。 ※对于不耐受NIV的COPD合并中度高碳酸血症（7.25<pH<7.35）的患者，建议使用HFNC治疗。 ※对于PH<7.25的高碳酸血症患者，不建议使用HFNC治疗。 ※原发病控制后逐渐降低HFNC参数，先减氧浓度，再减流量。 ※对于存在气管插管高风险的患者， HFNC 应尽早停用。 参考文献 1.《 成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用 专家共识 》 2.An index combining respiratory rate and oxygenation to predict outcome of nasal high now therapy.Am J Respir Crit Care Med. 2019 Jun 1;199(11):1368-1376.doi: 10.1164/rccm.201803-0589OC. 3.Messika J,Ben Ahmed K,Gaudry S ，et al.Use of High‐Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy in Subjects With ARDS ：A１‐Year Observational Study ［J].Respir Care ，2015,60(2):162-170 4.M6ller W，Feng S，Doman ski u，et a1．Nasal now reduces dead space[J]．J Appl Physial，2017，122(1)：191—197．DOI：10.1152，japplphysi01．00584．2016． 5.Chi kata Y, Izawa M, Okuda N, et al. Humidification performance of two high-flow nasal cannula devices: a bench study. Respir Care. 2014;59(8):1186-1190. doi:10.4187/respcare.02932 6.Dysart K，Miller TL，W01fson MR，et a1．Research in high now therapy：mechanisms of action[J]．Respir Med，2009，103(10)：1400-11405．DOI：10。1016，j.med．2009．04.007． 7.Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med. 2015;372(23):2185-2196. doi:10.1056/NEJMoa1503326 8.Nagata K, Kikuchi T, Horie T, et al. Domiciliary High-Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy for Patients with Stable Hypercapnic Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Multicenter Randomized Crossover Trial. Ann Am Thorac Soc. 2018;15(4):432-439. doi:10.1513/AnnalsATS.201706-425OC 丁菲 南京医科大学第一附属医院-康复医学中心 主管技师 南京医科大学-康复医学院-心肺物理治疗组 讲师 专业方向： 心胸外科围术期康复、重症康复 学术任职： 中华志愿者协会中西医结合专家志愿者委员会全国康复理疗学组专科学组 委员 茅矛 南京医科大学第一附属医院-康复医学中心 副主任技师 南京医科大学-康复医学院 心肺物理治疗学负责人 专业方向： 急重症心肺康复、胸心外科围手术期肺康复、慢病心肺康复。 学术任职： 中国康复医学会物理治疗专委会重症与心肺物理治疗学组委员 中国医药教育协会呼吸病康复专业委员会(慢阻肺康复分会)委员 中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会江苏联盟委员 江苏省康复医学会呼吸康复专委会青年委员 |
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