 髌关节不稳--概述 一种复杂的、多因素介导的、发育性异常为主的疾病 前膝疼痛的常见病因，导致髌骨软化或髌股关节骨性关节炎 年轻、运动者多见，20岁女性多见 临床表现膝前区持续性钝痛，上楼梯、久蹲时加重，休息后缓解；膝关节无力感，发软或弹响 包括髌骨脱位、半脱位及髌骨滑动轨迹异常，绝大多数为髌骨外侧不稳，可进一步分为急性髌骨脱位、慢性复发性髌骨不稳、习惯性不稳 髌骨不稳--专科检查 Q角测量：股四头肌力线和髌韧带力线的夹角，女性的正常Q角（15-20°）比男性（8-15°）要大。 恐惧试验：患者放松，仰卧屈膝30° ，将髌骨侧方外推呈半脱位，试验阳性者会忽然感到疼痛并试图伸膝来阻止髌骨的推移。 髌骨研磨试验：压迫髌骨于滑车沟向内外上下移动，出现膝前部疼痛为阳性。 髌股关节生物力学稳定机制
髌股关节解剖稳定机制 静力稳定结构：髌骨、股骨滑车、韧带 动态稳定结构：股骨内侧肌、股骨外侧肌、髌支持带被动稳定结构：内侧髌股韧带、内侧髌半月板韧带 运动中的稳定结构：屈曲0-20°时内侧髌股韧带；屈曲>20°时髌骨外侧面和股骨滑车 髌骨形态 Ⅰ型：髌骨的内侧面与外侧面大小相等，最少见 Ⅱ型：髌骨的外侧面比内侧面大，常见 Ⅲ型：髌骨的内侧面比较小，同时伴有内侧关节面为凸面
髌股关节不稳--主要危险因素 滑车发育不良--滑车形态不正常或沟不够深、甚至突起，多见于滑车近端 高位髌骨髌骨倾斜度增加 Q角增大 髌股关节不稳--次要危险因素 股骨前倾角过大 胫骨过度外旋 膝过伸 膝过翻 髌关节不稳--滑车发育不良 滑车发育异常已被确定为导致慢性髌股关节不稳定的主要原因之一，超过85%的髌骨脱位患者发现滑车发育不良 A型：保留滑车正常形态，滑车沟较浅 B型：明显扁平或甚至突起的滑车 C型：滑车关节面不对称，外侧面凸出，内侧面发育不全，导致平面关节形成斜面 D型：除了C型的滑车关节面不对称特征之外，伴垂直的关节面与峭壁征（矢状位）
滑车发育不良影像评估 滑车沟深度 滑车沟角度 外侧滑车倾斜度 滑车面不对称 滑车发育不良--滑车沟深度 滑车沟深度是相对于股骨内侧髁和外侧髁突起的平均值得凹陷深度，计算公式：（A+C/2）-B，滑车沟深度<3mm提示异常
滑车发育不良--滑车沟角 滑车沟角：也称股骨沟角，即由股骨内、外侧髁顶点至股骨滑车底连线所组成的髁间角，测量股骨滑车近端层面，即最早出现软骨覆盖全滑车的横断面，该角度通常平均为138°（+/-6°）。增大的滑车沟角通常与髌骨半脱位和脱位有关，其最严重的形式中代表滑车发育不良；如果滑车沟角异常，则可能还会出现其他发育不良的特征。
滑车发育不良---外侧滑车倾斜度 选择显示滑车软骨最佳层面测量，外侧滑车倾斜角是通过外侧滑车软骨下的平面与股骨后髁的连续之间形成的角度，小于11°的倾斜角表示滑车发育不良；过小代表外侧滑车面发育扁平，伸膝时对抗髌骨外移或倾斜的阻力减弱。
滑车发育不良--滑车面不对称 滑车面不对称性计算为内侧滑车面宽度与外侧滑车面宽度之比，并且在胫股关节面间隙以上3cm处轴位测量，认为<0.4为异常（即内侧面宽度<外侧面宽度的40%为异常）。
髌骨位置测量--高位髌骨 髌骨超过滑车窝，髌腱太长，是髌骨关节错位的主要因素，约25%的急性髌骨脱位患者在MR检查中可见高位髌骨IS指数是测量髌骨下极至胫骨结节顶点上缘，及测量髌骨最长对角长度，即髌腱长度/髌骨对角长度，正常值0.8-1.2， >1.2提示高位髌骨。
髌骨位置测量--外侧髌骨移位 髌骨半脱位--即髌骨从股骨滑车沟的局部横向错位，做股骨内外侧髁后部顶点连线，另作通过股骨内髁髁间窝侧垂线，该垂线与髌骨内侧缘的距离<7mm为正常。
髌骨位置测量--外侧髌股角 是通过测量外侧髌股角来诊断，所述外侧髌股角为沿着髌股外侧关节面的切线与股骨内外侧髁顶点的连线之间的夹角，髌股骨外开口被认为是正常的，如果这个角度为0或者小于0°（向内开口），则为异常。
髌骨位置测量--髌骨倾斜角 髌骨内外侧边缘连线A与股骨内外侧髁后方切线平行线B之间的角度，此角正常2°±2° ，大于5°为异常。
髌骨位置测量--髌股指数 作髌股关节内侧面最窄处AB与外侧面最窄处CD，计算AB/CD，正常值≤1.6， >1.6异常。
下肢排列指标：胫骨结节--股骨滑车间距离（ TT-TG） 在正常关节中，胫骨结节位于股骨滑车的正下方，膝关节弯曲引导向下传递矢状力，然而胫骨结节过度侧向移位，髌骨在屈曲时被横向牵拉，目前，测量髌骨横向移位被认为可评估髌骨不稳，反应膝关节扭转异常 TT-TG距离：胫骨结节最前点到股骨后髁切线的垂线、股骨滑车最深处到股骨后髁切线的垂线，此两条线之间的距离；<15mm正常；15-20mm可疑；>20mm为异常
近期髌骨脱位 MR成像可用于根据典型损伤模式诊断先前的髌骨脱位，一般而言，髌骨内下方和外侧髁的畸形或水肿，与内侧髌股韧带断裂和髌骨偏侧，这些征象对最近的髌骨脱位是确诊性的。
髌骨内侧稳定结构损伤 内侧韧带复合体损伤，大部分患者MR图像上表现MPFL（内侧髌股韧带）和髌内侧支持带的断裂，将韧带分为三个区域，髌骨附着处（前1/3）、中间段、股骨其起源处（后1/3），50%-90%的内侧韧带损伤涉及髌骨附着处，股骨端撕脱、损伤易发生慢性不稳定。
积液 膝关节腔积液是髌骨脱位后典型表现，并且在大多数患者中会出现，尤其是在损伤发生后立即进行MR检查。关节腔积液定义为在中线矢状面上髌上隐窝液体深度超过4mm，且横断面中外侧隐窝超过10mm。
髌骨常见病--髌骨软化症 髌骨软化症是髌骨软骨面因慢性损伤后软骨肿胀、龟裂、破碎、侵蚀、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，而形成髌股关节额骨关节病。 病理变化是髌骨软骨局部急性创伤或慢性损伤后，软骨细胞代谢功能失常，不能正常的交换营养物质而引起骨细胞坏死，表面结节或细条索状隆起或有游离的薄膜浮于此处，而后出现局限性软化、纤维化、龟裂、软骨缺损。 髌骨常见病--髌骨软化症 大体上表现为局部质地变软，且隆起呈水泡样改变，继而出现纤毛样改变，并可出现深浅不一的溃疡，深溃疡可是软骨下骨质裸露，软骨下骨硬化，显微镜下表现为表面纤维化、基质减少、水肿、软骨细胞数目减少和变性。常见于外伤、退行性变、髌骨排列不齐及高位髌骨等，各种原因使滑液成分改变而使软骨营养供应受损。 髌骨软化症关节镜及MR分级
髌骨软化MR表现 0期：为正常髌骨软骨，在T1WI上表现为带状中等信号，其信号强度略高于水；T2WI上呈中等信号，其信号强度低于水，稍高于软骨下骨 Ⅰ期：软骨轮廓正常，软骨内出现局灶性低信号； Ⅱ期：软骨变薄或轻度不规则，可伴局灶性信号改变； Ⅲ期：软骨毛刷样变或明显变薄或软骨缺损； Ⅳ期：软骨缺损并软骨下骨暴露，软骨下骨质伴有硬化、囊变； 髌骨常见病--髌骨骨骺炎 是髌骨上下极受过度张力或压力而致的骨软骨病，本病亦称髌骨骨软骨病、生长性髌骨炎、青少年髌骨炎。发病机制：髌骨上下极次发育骨骺受到附着其上的股四头肌肌腱、髌韧带过度牵拉或引起损伤时，可造成疲劳骨折或应力性骨折，使骨骺血供发生障碍，由于缺血，骨骺坏死，后期吸收，导致髌骨伸长、增大、畸形；也有部分认为本病与内分泌紊乱、遗传相关。 髌骨常见病--髌骨骨骺炎 好发于10-14岁，爱好剧烈运动青少年，男性多于女性，常发生于一侧，右侧多见，多累及髌骨下极，常与景观结节骨软骨病同时存在。 临床表现：膝前痛、轻度跛行，跑步、上楼时疼痛加重，休息减轻，髌骨下极处可有轻度肿胀、压痛；少数髌骨上级出现症状，病程一般4-6月。 少年发病者可在成年后发生高位髌骨。 髌骨疾病--髌骨骨骺炎
评估髌骨不稳定风险因素 评估中线矢状面图像上的髌骨 评估髌骨形状的Wiberg分型 评估滑车 评估滑车沟角、滑车发育不良分型 评估滑车沟深度 评估滑车沟角度 评估外侧滑车倾斜角 评估滑车面不对称 评估髌骨位置 评估胫骨结节--股骨滑车间距离 评估髌股关节不稳定的相关MRI表现 根据典型损伤评估近期髌骨脱位，包括半脱位、髌 骨倾斜（使用外侧髌骨角） 评估内侧髌骨稳定结构受伤情况 评估髌骨和外侧髁缺损，积液、关节游离体 评估股四头肌、肌腱、脂肪垫及周围组织 评估其他损伤（半月板、侧副韧带、交叉韧带） |
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