主任查房365问之不可忽视的'晕厥'2022-07-11来源：杭师大附属医院重症医学科杭师大附属医院重症医学科 41 条内容 · 2.1 万人看过 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉及其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中以PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE），两者具有相同的易患因素。 血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压。 一、流行病学： PTE和DVT密切相关。在全球范围内均有很高发病率。PTE的致死率和致残率都很高。 二、危险因素： 任何可以导致静脉血流瘀滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类。
三、临床表现：
特别强调：临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）患者不足1/3。 四、诊断： 需结合患者临床表现+影像学检查。 PTE的确诊检查包括：CT肺动脉造影（CTPA）、核素肺通气/灌注（V/Q）显像、磁共振肺动脉造影（MRPA）等，DVT确诊影像学检查包括加压静脉超声（CUS）、CT静脉造影、核素静脉显像、静脉造影等。 根据临床情况进行临床可能性评估可以提高PTE的准确性。目前已经研发出多种明确的临床预测评分，最常用的包括简化Wells评分、修订版Geneva评分量表等。
五、危险分层评估 PTE危险分层主要基于患者血流动力学状态、心肌损伤标志物及右心室功能等指标进行综合评估。血流动力学不稳定的PTE为高危；血流动力学稳定的PTE，可根据是否合并RVD和心脏生物学标志物异常将PTE分为中危和低危。
目前急性PTE的诊断及处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。 （1）疑诊： 1、推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估（1A）； 2、推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PET（1A）； 3、临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查（1A）； 4、临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查（1A）。 评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床评估高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，应进行确诊检查。 （2）确诊 1、疑诊PTE的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略（1C）； 2、血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CTPA检查以明确诊断或排除PTE（2C）；如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗（2C）；建议行肢体CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗（2C）；在临床情况稳定后行相关检查明确诊断（2C）； 3、血流动力学稳定的PTE疑诊患者：推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段（1B）；如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括V/Q显像、MRPA（2B）；
（3）求因 1、急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）（2C）； 2、不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等（2C）； 3、年龄相对较轻（如年龄＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查（2C）； 4、家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查（2C）。
（4）危险分层 1、建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导诊疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定为高危，血流动力学稳定为非高危（2C）； 2、血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在RVD和（或）心脏生物学标志物升高区分为中危和低危（2B）。
国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准。
六、治疗 1、一般处理及呼吸循环支持治疗 对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动（2C）； 2、抗凝治疗 （1）急性期抗凝治疗：一旦明确急性PTE，宜尽早启动抗凝治疗。目前应用的抗凝药物主要分为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药物。 胃肠外抗凝药物主要包括： 1）UFH：UFH首选静脉给药，先给予2000~5000U或按80U/kg静注，继之以18U/kg/h持续静脉泵入。在开始治疗的最初24h内每4~6h监测APTT，根据APTT调整剂量，使APTT在24h内达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。达到稳定治疗水平后，改为APTT监测1次/d。UFH也可采用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量2000~5000U，然后按250U/kg皮下注射，1次/12h。调节注射剂量使APTT在注射后6~8h达到治疗水平。 UFH可能会引起肝素诱导的血小板减少症（HIT）。对于HIT高风险患者，建议在应用UFH的第4~14天内（或直至停用UFH），至少每隔2~3d行血小板计数检测。如果血小板计数下降＞基础值的50%，和（或）出现动静脉血栓的征象，应停用UFH，并改用非肝素类抗凝药。对于高度可疑或确诊的HIT患者，不推荐应用VKA，除非血小板计数恢复正常（通常至少达150×10^9/L）。 对于出现HIT伴血栓形成的患者，推荐应用非肝素类抗凝药，如阿加曲班和比伐卢定。合并肾功能不全的患者，建议应用阿加曲班。病情稳定后（如血小板计数恢复至150×10^9/L以上），可转为华法林或利伐沙班。 2）LMWH：LMWH必须根据体质量给药。不同类型的LMWH剂量不同，1~2次/d，皮下注射。对于过度肥胖或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性并据之调整剂量。 抗Xa因子活性在注射LMWH后4h达高峰，在下次注射之前降至最低。2次/d应用的控制目标范围为0.6~1.0U/ml。应用LMWH的疗程＞7d时，应注意奸恶血小板计数。LMWH由肾脏清除，对肾功能不全者慎用。若应用则需减量并监测血浆抗Xa因子活性。对严重肾功能衰竭患者（肌酐清除率＜30mL/min），建议应用静脉UFH。对于大剂量应用UFH但APTT仍不能达标者，推荐测定抗Xa因子水平以知道剂量调整。 3）磺达肝葵钠：为选择性Xa因子抑制剂，通过与抗凝血酶特异性结合，介导对Xa因子的抑制作用。应根据体质量给药，1次/d皮下注射，无需监测。对于中度肾功能不全（肌酐清除率30~50mL/min）患者，剂量应该减半。对于严重肾功能不全（肌酐清除率＜30mL/min）患者禁用。目前没有证据表明该药可以诱发HIT。 初始抗凝治疗通常指前5~14d的抗凝治疗。与UFH相比，LMWH和磺达肝癸钠发生大出血或HIT风险较低，所以首选用于PTE患者的初始抗凝治疗。
4）阿加曲班：为精氨酸衍生的小分子肽，与凝血酶活性部位结合发挥抗凝作用，在肝脏代谢，药物清除受肝功能影响明显，可应用HIT或怀疑HIT的患者。用法：2ug/kg/min，静脉泵入，监测APTT维持在1.5~3.0倍基线值（≤100s），酌情调整用量（≤10ug/kg/min）。 5）比伐卢定：为一种直接凝血酶抑制剂，其有效抗凝成分为水蛭素衍生物片段，通过直接并特异性抑制凝血酶活性而发挥抗凝作用，作用短暂（半衰期25~30min）而可逆，可应用于HIT或怀疑HIT的患者。用法：肌酐清除率＞60mL/min，起始剂量0.15~0.2mg/kg/h，监测APTT维持在1.5~2.5倍基线值，肌酐清除率在30~60ml/min与＜30ml/min时，起始剂量分别为0.1与0.05mg/kg/h。 口服抗凝药物主要包括以下2种： 1）华法林：胃肠外起始抗凝（包括UFH、LMWH或磺达肝癸钠等）治疗启动后，根据临床情况及时转换为口服抗凝药物。最常用的是华法林，起始剂量3.0~5.0mg，＞75岁和出血高危患者应从2.5~3.0mg起始，INR达标之后可以每1~2周检测1次INR，推荐INR维持在2.0~3.0（目标值为2.5），稳定后可每4~12周检测1次。 2）DOACs：主要包括直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）和直接IIa因子抑制剂（达比加群酯）。
抗凝疗程：标准疗程为至少3个月。 急性PTE的溶栓治疗：
溶栓治疗结束后，应每2~4h测定1次APTT，当其水平＜正常值的2倍，即应重新开始规范的抗凝治疗。考虑到溶栓相关的出血风险，溶栓治疗结束后，可先应用UFH抗凝，然后再切换到LMWH、磺达肝癸钠或利伐沙班等，更为安全。
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