孙洽熙医案评析·（九）喘证

九、喘证

李某，男，60岁，2008年2月16日初诊。

主诉：反复咳嗽、咯痰、气喘10年，再发1月余。

现病史：患者10年前因感受风寒而致咳嗽，咳则咯吐少许白黏痰，赴某医院诊治，诊断为气管炎，经治疗，诸症缓解。以后每年秋冬季或气候变化时咳嗽、气喘等症状复发。1个月前又因感受风寒，无寒热自服“消炎药”，症状改善不明显，因此来我院求治于孙洽熙老师。现喘咳、咯痰、气短，胸部胀闷，动则加重，痰多色白，乏力懒言，无汗，睡眠差，纳差，二便调。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音弱，可闻及湿啰音。心率：88次/分，律齐，心音遥远。胸片示：两肺间质性炎症。脉浮紧，关寸大，舌质暗淡，舌苔白薄而滑。

辨证：脾湿胃寒，风寒袭肺，肺气上逆。

诊断：喘证。

治则：健脾和胃，宣肺散寒，肺气上逆。

处方：紫苏叶10克、炒杏仁10克、陈皮10克、法半夏10克、云茯苓10克、炒干姜10克、粉甘草6克、缩砂仁6克、煨生姜10克、炙麻黄6克

6剂，水煎温服，每日1剂。

二诊（2008年2月23日）：服药3剂后，气喘症状减轻。现气喘不显，仍咳嗽咯痰，痰多色白，气短乏力，较前减轻，食纳好转，脉滑、关寸大，舌质暗淡，舌苔白薄。上方去麻黄、苏叶，加炒苏子10克，炒苍术10克，炒白术15克，6剂，水煎温服。

三诊（2008年3月1日）：气喘已愈，咳嗽咯痰明显好转，痰略黏，色白，动则乏力气短，饮食及二便尚可，脉沉滑、关寸大，舌质淡胖，舌苔白薄。2月16日方加党参15克，炙黄芪15克。10剂，水煎温服，以巩固疗效。

按语：患者患慢性支气管炎10余年，素体阳衰土湿，中气不运，脾陷胃逆，清阳不升，浊阴不降。一遇风寒感袭，闭塞皮毛，中脘滞塞，肺胃愈逆，表里不通，宗气逆冲，出于喉咙。然气阻喉闭，不得透泄，于是壅闷喘急，发为喘证。故治疗以温中燥湿，复其升降为本，宣肺散寒，止嗽平喘为标。初诊时咳嗽、咯痰、气喘症著，故在温中燥湿基础上加麻黄、苏叶宣肺散寒，止嗽平喘。三诊时标证已解，故加党参、黄芪益气固表，以治其本。（刘文胜整理）

陈注：喘证，直接病因是肺气不降；深层病因，也就是说，导致肺气不降的原因，则有表邪闭束、君火不收、相火刑克、戊土不降、中焦湿阻、下焦寒盛，以及乙木不达等（可以合并出现，亦可以互为因果）。案中“喘咳、咯痰、气短，胸部胀闷”，以及“睡眠差，纳差”，基本上是喘证的常见症状；“动则加重”者，动则气耗，气耗而左阳不能及时补充，是以浊阴更加上逆，故而更喘；“痰多色白”，湿重而火衰；“乏力懒言”，阳气不升之象（“肺主声，入心为言”，而肺气、心火均由左路阳升而化）；“脉浮紧”是表邪闭束；“关寸大”，于本证来说，亦有其必至之理，肺胃不降的缘故。但是，案中仍然未诊察是否肾阳虚亏而肾水寒盛的问题。依理，尚宜细察是否存在五运六气的相火司天而金气过旺的影响。从案录症状来看，此证持续10年的病因病机，乃中焦寒湿，乙木不达致肺胃不降。刻诊之证，乃因寒邪束表所致。治宜开表散寒、去痰敛肺胃，并去湿燥土达乙木。

初诊处方，大致亦善。苏叶、麻黄、杏仁、甘草，其实就是《伤寒论》治太阳伤寒的麻黄汤去桂枝；陈皮、半夏、茯苓则是中医治痰的经典，二陈汤法；干姜、生姜、砂仁并可温中醒脾，总体甚为周密。去苏叶、陈皮、生姜，加厚朴、细辛、五味、附片、桂枝，于法更善。