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有数种方法可闭合神经断端之间的缺损而不损伤神经本身。最常用的方法是神经两断端的游离和调整肢体的姿势。其他方法包括神经移位、骨短缩、神经瘤球缝合、神经移植和神经交叉缝合（带蒂移植）。 大多数较小的缺损可以通过向近侧及远侧游离神经断端数厘米而闭合，所有神经缝合都要把神经两断端做一定程度的游离。一条神经可以耐受而又不影响神经再生的准确游离长度尚不清楚。但是，将神经与周围组织过多分离确实破坏神经的节段性血液供应，引起继发性缺血并增加神经内瘢痕形成。松解已证明对远端神经更不利，Nicholson 和 Seddon 认为过度的神经游离对前臂正中神经修复后的恢复有不利影响。如果缺损 ＞2.6cm 并需要广泛松解，只有 50% 的患者恢复到 M3或更好。大的缺损需要将神经与邻近组织广泛游旁，以便在相对无张力条件下缝合外膜。在广泛游离1条神经之前，外科医师应估计到神经游离可能修复的最大间隙，过之则徒劳无功。术中切除远、近端神经瘤以后，肢体在解剖位置下测量神经缺损的长度（表62-8)。不同文献中报道的指南差别很大（2.5~ 9.0cm，取决于具体的位置，表 62-8)。
游离周围神经时，应尽量避免广泛剥离供应神经的小血管。应仔细保护运动支和基本的感觉支。神经运动支以远的缺损，通过神经游离较容易闭合。桡神经的肱桡肌支常妨碍发出点近侧神经缺损的闭合，如果肱二头肌功能正常，可以牺牲该分支而不会有明显的功能丧失。始终都要避免张力缝合。 通过屈曲关节来松弛神经，偶尔用其他方法如内收、外展、旋转及拾高肢体，在闭合大的缺损时与游离神经同等重要。使用这2种方法，几乎所有的周围神经的较大缺损都可以闭合，许多不满意的缝合则是没有尽最大可能做到这2点的结果。当过度屈曲的或不良位置的关节日后活动时，神经缝合处的张力会很大，可能引起神经内纤维化，影响轴突再生。所以，绝不可以通过强力屈曲关节来获得神经端对端缝合。合理的原则是用屈膝、屈时不要超过 90°。腕关节屈曲超过 40° 也是不明智的。伤口良好愈合后，屈曲的关节每周伸直 10°，直到运动恢复。用关节屈曲的方法来克服肢体长神经的缺损非常重要。修复桡神经和腋神经时，肢体外旋和外展有帮助，如同修复臂丛时抬高肩带一样。极少数情况下，关节伸直有助于神经修复，如修复坐骨神经时伸直髋关节。必须强调，与其过度调整肢体位置做无张力缝合，不如采用神经移植。 改变某些神经的解剖路径可以缩短神经断端问的距离，尤其是肘部的尺神经。如果正中神经的损伤部位在它的前臂长屈肌分支以远，可以将其移位到旋前圆肌的前方；如果胫神经损伤部位在它的小腿肌支以远，可以将其置于小腿比目鱼肌或腓肠肌的浅面。大多数外科医师推荐将桡神经近端移位到肱骨前方、肱二头肌深面以获得所需的长度。在大多数病例，假如已将桡神经游离至腋窝，并将其肱三头肌肌支沿神经干向上充分游离后，通过一个较简单的上臂外旋就可获得相当的长度。 治疗一般损伤时，缝合神经几乎从不需要骨短缩。即使在治疗战伤时，也很少用到骨短缩；在曾经使用过的骨短缩中，其原因都是因为肢体的多个关节由于骨折制动或石膏固定不当而僵直，造成屈曲受限。为了协助修复神经，极少对完整的长骨和大多数儿童骨骼使用骨短缩。如果肱骨已经骨折，为闭合尺神经、正中神经或桡神经损伤所造成的大缺损，骨短缩有其特殊价值。此类患者骨折愈合前做神经早期延迟缝合时，如有必要，短缩骨骼并不困难。如果骨折已经愈合，骨短缩就更加困难。 如果没有股骨骨折，坐骨神经损伤时短缩股骨并不值得；反之，缩短股骨可能有用。如果没有骨折，千万不要短缩前臂或小腿的2根骨骼。 由 Seddon 和后来的 Millesi 描述的神经束间移植适用于没有过大张力就不能一期修复神经者。一般说来，单纯由弹性回缩引起的神经缺损通常可以采用局部神经游离、有限地调整关节位置和一期修复予以克服。如果引起缺损的部分原因是神经组织的缺如，神经移植就是我们首选的治疗方法。自体腓肠神经是首选的移植来源。使用自体神经束间移植技术在无张力下修复神经缺损所取得的良好疗效已被报道。修复上肢指神经、正中神经、尺神经和桡神经皆获得尤为满意的疗效。在上肢的神经损伤修复中取得了更好的成就。38 例正中神经移植患者，82%恢复实用性运动功能（M3或以上）；除1例外，其余患者都恢复保护性感觉。39例尺神经移植患者，全部恢复实用性运动功能 （Mz 或以上），28%恢复了两点辦别觉。还有13例桡神经移植，77% 的肌力恢复到M4 或 M5的水平。Kallio 和 Vastam'a ki 采用神经束间移植修复正中神经损伤 98例，其中 47例疗效为优或良。
神经移植 在四肢做神经交叉缝合手术既不明智也不可行。当正中神经和尺神经同时严重损伤，用其他任何方法都不能修复任一神经的缺损时，可在上臂再切断尺神经，取一长段尺神经，桥接正中神经缺损。正中神经的远端缝合到尺神经游离段的远端形成U形襻。应保留完整的神经血管。在近侧将尺神经部分切断，保留足够的移植长度。6周后施行二次手术，完全切断尺神经，将其缝合到正中神经的远侧段。 此手术适用于诸如前臂大面积缺血性坏死所致的神经损伤。但是，从目前的观点来看，类似的情况使用其他神经移植技术似乎更合适。 选择皮神经做神经移植应该非常小心，腓肠神经应用最多，在多数情况下也推荐使用它。每侧小腿可切取长达40cm 的腓肠神经。前臂外侧皮神经移植修复指神经，这样手术不涉及另一侧肢体。解剖学研究显示，在神经束面积、整个神经面积以及神经束在神经橫断面所占比例方面无显著差异。前臂外侧皮神经恰在肱二头肌腱外侧，沿着头静脉很容易找到。通过一个纵行切口可获得长达20cm 的移植材料。前臂内侧皮神经、骨间背侧神经的终末关节支和尺神经的背侧感觉支也是修复指神经的移植材料。前臂内侧皮神经可以在贵要静脉附近找到。骨间背侧神经在腕部拇长伸肌腱的尺侧，紧贴骨间膜。桡神经浅支是一个很好的神经移植材料，尤其在高位桡神经撕裂伤中更为适用，因为要造成的神经缺损其实已经存在。 但本方法不能常规使用，因为该支对手部的感觉功能很重要，特别是有正中神经缺损时。 同种异体神经移植功能恢复可等同于自体移植；但是，它需要全身性免疫抑制。他克莫司（普乐可复）可以抑制T细胞增殖活化并且在术前3d 开始给药，持续到术后 18 个月后。移植物选自 ABO 血型相容的个体（尸体或活体相关捐赠者）并且于置人前7d 保存在 4C 的 UW 溶液（器官保养液)。排斥和机会性感染的凤险增加是潜在的井发症，去细胞同种异体神经移植因其可降低移植排斥反应的优点而被应用。这些移植物维持神经外膜、神经束膜和神经内膜旳物理结构，使其迅速重建血运和宿主细胞重新填充。它们在直径 1一5mm，长度可达5cm 的条件下是可用的。一项多中心的前瞻性研究纳人了 56例患者，共71例神经修复手术的病例，其中主要功能恢复率为86%。感觉恢复从S3到S4，运动恢复从 M3到M5不等。大多数移植应用在手指和指神经 (48/71）：然而，也同时应用于正中神经 (10/71）、尺神经（6/71）和桡神经 （2/71)。平均缺损长度为（23±12）mm (范围：5~50mm）。 评估的结果显示，89%指神经、75％正中神经和 67%尺神经得到恢复。虽然自体移植效果更好，但去细胞同种异体神经移植具有缩短手术时间、避免额外的手术部位发病率和相对无限供应的优点。 合成导管可用手桥接神经间隙。各种管道材料已被进行了研究，包括硅、工型胶原、聚乳酸羟基乙酸、聚工-乳酸 (PLLA)、聚乙醇酸（PGA）和聚乙烯醇 （PVA）水凝胶。我们在使用合成导管方面没有任何经验，但它们通常是当没有足够的自体神经移植时而发挥作用的。目前，建议对缺损小于 3cm 的较小直径的感觉神经进行重建。 本文整理自《坎贝尔骨科手术学》，仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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