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阴道炎不是严重疾病，不会危及生命，但是治疗过程中容易反复发作，对女性患者造成很大困扰，甚至导致焦虑。 阴道炎为什么易反复发作，原因包括：没有清除诱因、致病微生物不明确、用药不规范、用药疗程不足、没有关注阴道微生态等因素，其中还有一个很重要的原因就是忽略了混合感染的存在。 针对混合性阴道炎，中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组推出了《混合性阴道炎诊治专家共识（2021版）》，对混合性阴道炎的流行病学、临床特点、诊断和治疗进行了详细阐述和指引。 混合性阴道炎是由两种或两种以上的致病微生物导致的阴道炎症。阴道感染性疾病分10余种，专家共识中针对细菌性阴道病（BV）、阴道毛滴虫阴道炎（TV）、外阴阴道假丝酵母菌阴道炎（VVC）、需氧菌性阴道炎（AV）4种常见的阴道炎症制定。
混合性阴道炎是常见且高发的。不同国家混合性阴道炎的发病不同，不同组合的混合性阴道炎发病率各异，10年来我国混合性阴道炎的发病率总体波动为7.33%-56.80%。 观察的病原体种类不尽相同； 不同地区、种族病原体的暴露率不同； 不同单位实验技术、设备、研究人员的水平存在一定的差异； 诊断缺乏统一明确标准，部分阴道炎不符合现有的任何诊断标准而无法归类； 缺乏对混合性阴道炎的认识，易遗漏混合性阴道炎的病原体。 混合性阴道炎的症状不典型，主要和其他单一的阴道炎一样表现为瘙痒、粘膜充血、分泌物异常、白带增多，但较前者阴道灼痛症状增加、清洁度更差、阴道pH值偏高、乳杆菌减少。 混合性阴道炎的病程时间长，单一感染的阴道炎患者1个月的转阴率远大于混合性阴道炎，混合性阴道炎的转阴时间为2个月或3个月。 混合感染的复发率远大于阴道单一感染，单纯BV、单纯VVC 治疗后的复发率<10%，BV VVC混合感染的复发率在40%以上。 （1）同时存在至少两种病原体或同时满足两种或以上阴道炎症的诊断标准； （2）同时存在两种或以上阴道炎症相应的症状和体征，需要同时药物治疗。 可应用各种阴道炎症的诊治规范逐一诊断。
关键在于及时准确的诊断各种病原菌；强调阴道微生态检测；重视AV、宫颈及外阴炎症的诊断。 阴道微生态检测可以同时检测多种阴道炎、评估阴道微生态是否正常，分为形态学检测和功能学检测。 阴道菌群的密集度为Ⅱ～Ⅲ级； 多样性为Ⅱ～Ⅲ级； 优势菌为乳杆菌； 阴道pH值3.8～4.5； 乳杆菌功能正常（H2O2分泌正常）； 白细胞酯酶等阴性。
数据显示AV相关的混合感染远高于单纯AV感染。AV可能会导致阴道PH升高、阴道酸性环境破坏，AV相关的阴道黏膜炎症较重，从而增加其他病原菌的感染。 宫颈感染症状隐匿、易漏诊，关注阴道炎的同时也要关注外阴、宫颈的联合感染。 混合性阴道炎的治疗目标，包括： 1.采用综合性用药方案，杀灭病原体； 2.保护阴道有益菌群并增强其功能[1]。 最终恢复阴道微生态平衡[2]。 混合性阴道炎治疗面临治疗时间长、缺乏统一的治疗规范、易反复发作等问题，针对以上问题，我们提出： 目前国内外均无规范的治疗及随访方案； 原则上参照每种单纯性阴道炎的治疗及随访； 针对不同病原体，选择规范的抗菌药物； 尽量减少不必要的抗菌药物的使用，以减少药物毒副作用及耐药； 重视阴道微生态的平衡及免疫功能的恢复[3,4]。
混合性阴道炎的治疗顺序： 混合性感染根据引起症状的主要病原体的种类依次治疗 1.伴有VVC及TV感染者先进行抗真菌和滴虫治疗，改善症状，再治疗其它病原体； 2.VVC合并其它病原体感染可选择克霉唑阴道片抗霉菌治疗，同时口服抗生素治疗其它病原体。 混合感染的治疗顺序选择问题仍需更多大样本的临床试验更高质量的循证医学证据。 针对混合性阴道炎易复发的对策： 含VVC复发或再发的混合性阴道，推荐用克霉唑阴道片强化，并巩固半年； 存在多次复发的含BV的混合性阴道炎，建议BV治疗的疗程延长； 同时强调阴道微生态的改善、注意随访。
 中山大学附属第三医院妇产科副主任、妇科副主任、中山大学岭南医院妇科主任，医学硕士，硕士生导师。广东省医师协会妇产科分会常务委员、广东省优生优育协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员、广东省基层医药学妇科专委会副主任委员、广东省基层医药学妇科肿瘤专委会副主任委员会、广东省健康教育协会妇幼保健专业委员会常务委员、广东省中西医结合学会妇产科专业委员会常务委员、中国优生科学协会肿瘤生殖学分会委员、广州市妇女儿童工作委员会妇女保健专家、天河区与萝岗区妇女儿童工作委员会委员、广东省医学会医疗事故鉴定专家库成员、广州市医学会医疗事故鉴定专家库成员。 参考文献： 1.曹泽毅 . 中华妇产科学[M]. 3 版 . 北京:人民卫生出版社, 2014:1208-1210. 2.中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 阴道微生态评价的临床应用专家共识[J].中华妇产科杂志,2016,51(10):721-723. 3.王敏,王欣彦. 常见阴道感染的抗生素应用[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2012,28(7)493-496. 4.张慧英, 薛凤霞. 阴道炎性疾病治疗中的过度与不足[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2011, 27(7):506-509. |
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