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病史 1．病史摘要： 陈××，女，52岁。主诉：反复尿频、尿急、尿痛伴腰部不适3年。 患者自3年前起无明显诱因多次出现尿频、尿急、尿痛及腰部不适，常伴发热（体温不详）、畏寒、乏力和夜尿增多，但无茶色尿，水肿等。发作时曾多次就诊，经化验尿常规和尿培养后，诊断为“尿路感染”，予以“诺氟沙星”或“阿莫西林”等药物治疗，每当症状好转后患者即自行停药，未再复查尿液，疗程多为3～5日。20日前患者因上述症状再发在门诊治疗，予以“复方新诺明”治疗5日，症状好转后停药；1周前又出现尿频、尿急、尿痛和夜尿增多，下腹部不适，伴发热、体温上升至“38.1℃”，为进一步治疗收治入院。 2．病史分析询问病程长短，有无全身症状，有无夜尿增多等反映肾浓缩稀释功能损伤的表现，是否经过治疗，疗效和疗程情况。大致可鉴别相关疾病：单纯尿路刺激征，不伴有全身症状，无腰酸，腰痛等症状常提示下尿路感染；尿路刺激征伴明显全身症状：高热、腰痛等，往往提示急性肾盂肾炎可能；尿路感染反复发作，迁延不愈，伴全身症状，有夜尿增多等尿浓缩功能受损表现时应考虑慢性肾盂肾炎。 (2)病史特点：①中年女性，反复发作的尿路刺激征。②伴有全身感染症状。③多次尿液检查支持有感染证据。④有夜尿增多等肾浓缩功能不全的表现。⑤门诊治疗疗程较短，治疗后未再随访。 体格检查 1．结果： T 37.6℃，P 82次／分，R 18次／分，Bp 105／75mmHg。 发育正常，营养中等，精神欠佳，自动体位，神志清晰、查体合作；皮肤黏膜未见发绀、黄染，未见皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；咽无充血，扁桃体无肿大；双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率82次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，双肾区及肋脊角叩痛(+)，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。 2．体检分析： (1)查体特点：①有发热。②双肾区及肋脊角叩痛(+)。 (2)该患者比较特异性的阳性体征：双肾区叩痛，提示尿路感染可能是上尿路感染。 辅助检查 1．结果： (1)实验室检查：血常规：WBC 13.0×l09／L、N 0.80、L 0.20，ESR43mm／h；尿常规：pH 5.5，尿比重1.006，尿WBC (+++)，RBC(++)，蛋白(+)，尿上皮细胞(+)；血生化：血肌酐170μmol／L，血尿素氮10.5mmol／L，血钾4.5mmol／L，血钠132mmol／L，肝功、血脂、血糖、各型肝炎病毒标志物均正常。 (2)中段尿培养：大肠埃希杆菌4.5×105／ml，未见支原体和衣原体。 (3)尿结核苗培养：阴性。 (4)双肾B超：双肾大小不等，左肾实质轻度变薄。 (5)静脉肾盂造影(IVP)：双肾大小不等，双肾下极均见局灶、粗糙的皮质瘢痕，邻近肾盏杯口变钝。 2．辅助检查分析： (1)患者的实验室检查尤其是血、尿白细胞增高，中段尿培养见细菌、计数超过105／ml，确定是真性菌尿，明确提示尿路感染；尿细菌血清型检查有助于确定是复发还是重新感染。 (2) 诊断尿路感染的首要问题是定位，需区分上尿路或下尿路感染；尿抗体包裹细菌检查(ACB)有助于尿路感染定位。 (3)B超和IVP观察可提示有无梗阻、畸形等易感因素，肾盂肾盏形状和肾外形，判断是否是慢性肾盂肾炎；可以观察有无膀胱输尿管反流；但值得注意的是尿路感染急性期禁止行IVP。 (4)尿比重可了解是否有肾浓缩功能损伤，进一步检查还可进行尿渗透压、酸化试验、尿浓缩稀释试验。 诊断与鉴别诊断 1．诊断：慢性肾盂肾炎 2．诊断依据： (1)反复发作的尿路刺激征，同时伴全身感染症状，曾接受过治疗，但治疗疗程较短，未随访。 (2)中段尿培养：大肠杆菌菌落计数超过105/m1。 (3)IVP和B超示：双肾大小不等，见皮质瘢痕，结构变形。 (4)尿比重降低，夜尿增多等肾浓缩功能不全表现。 3．鉴别诊断： (1)尿路感染：主要指膀胱炎，主要表现为下尿路刺激征，如尿频、尿急、尿痛、排尿不适，常伴膀胱区不适等症状。多数有白细胞尿，严重者有血尿，一般无明显全身感染症状，少数可出现低热等，外周血白细胞计数和分类常无明显变化。该患者在尿路刺激征同时伴明显全身症状，外周血白细胞计数明显增加，故基本可排除。 (2)急性肾盂肾炎：主要临床表现如下：尿路症状：下尿路刺激征和腰部或肋脊角压痛及叩痛；全身症状：寒战、发热、头痛，恶心、呕吐等全身感染症状。常伴外周血白细胞计数增高，ESR增快。该患者病史有以上特点，但病程较长，类似病史反复发作，特别是B超、IVP提示双肾不对称性慢性损害，尿浓缩功能受到损害，故不能用急性肾盂肾炎解释。 (3)尿道综合征：多见于中年妇女，尿频症状表现突出，均有长期使用抗生素无效病史。须作3次清洁中段尿细菌定量培养，无真性细菌尿方可诊断。感染性尿道综合征（如衣原体和支原体感染）患者常有不洁性交史，该患者无此特点，抗生素有效，且2次尿培养均有细苗，基本可排除无菌性尿道综合征，也没有发现衣原体和支原体，故可排除感染性尿道综合征。 (4)肾结核：尿路刺激征非常明显，以血尿为主，晨尿结核杆菌培养可阳性，而普通细菌培养为阴性，IVP可显示输尿管呈串珠状改变。该患者有尿路刺激征、低热表现，但其他症状和IVP检查及尿细菌培养均不支持。 治疗 治疗原则：控制症状，消灭病原体，去除诱发因素及防止再发。 |
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