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写在前面：  血液标本的状态对检验结果的影响是十分严重的，常见的影响因素为标本溶血、标本乳糜和标本黄疸。今天就说说标本乳糜的事，仅供参考。 第一部分：标本乳糜是什么？   标本乳糜是一种状态，正常标本（自然凝固或分离胶促凝）分离血清后血清是淡黄色透明（如下左图），当离心后出现浑浊或者乳白色的血清这个状态叫做乳糜（随着严重的程度，乳白色越来越重，如下右图），有的单位称为脂血（脂血与乳糜血还是有区别的）或者牛奶血（俗称）。其主要成分是胆固醇、脂蛋白、甘油三酯（需要参考生物化学的结果）。
  第二部分：标本乳糜对结果的影响 标本乳糜对于整个实验室的项目都会有一定影响，无论是临床基础检验的项目，还是生化免疫（对于免疫项目的影响是不定的）的项目。其中对于生物化学的项目影响最大，对免疫项目的影响最复杂，对临床基础检验项目的影响是最隐蔽的（看过上三个文字可以看出，标本状态上对于生化的影响是最明显的，其原因主要是方法学的问题，比色和比浊法都会受到颜色和浊度的变化的影响，而临床基础检验很多是计数的或者磁珠法、物理法，影响相对较小较隐蔽，而免疫反应是抗原抗体反应，相对而言比较特异，受到状态的影响较生化反应小）。  2.1标本乳糜对临床基础检验项目的影响 2.1.1标本乳糜对血常规的影响 在血常规检测中血小板易受到乳糜颗粒的影响，当乳糜颗粒在7-9fL时会使仪器误认为血小板，从而使血小板结果假性升高。乳糜血中的微粒增加了血液中的浊度，会使得Hb检测结果假性升高，造成RBC与HGB的比例失调，导致MCV,MCH,MCHC等结果出现异常。此外乳糜还会对有些仪器的某些通道（如BASO通道）有所影响，使得白细胞结果也会出现不稳定的现象（SYSMEX XN仪器会给出相应报警信息）。
说明1：修正公式：标本上机检测，得到HGB校正前、HCT校正前等参数，再将样本低速离心310-550g，2-3min，取出吸出脂血浆，再将脂血浆进行全细胞计数，检测出脂血浆中的HGB浓度（HGB脂血血浆）。 计算公式为： HGB校正值=HGB校正前-HGB脂血血浆（1-HCT校正前） MCH校正值=HGB校正值/RBC校正前 MCHC校正值=HGB校正值/HCT校正前 2.1.2标本乳糜对凝血项目的影响 乳糜标本对凝血的影响，第一个想到的就是对Fg的影响（重度乳糜，只能用一句话形容，真做不出来啊，光学法受重度乳糜影响非常大，一个研究显示TG＞6.4mmol/L的时候Fg就可能测不出来了），标本乳糜对血凝影响到另外一个是PT，会引起其结果偏高（一个研究显示TG＞15.2mmol/L时会影响到PT的结果）。此外，标本乳糜会影响到D-二聚体的检测（免疫比浊法的项目一般都会受到引起浊度变化的乳糜的影响），会使得其结果出现异常或测定不出（说明书上有具体的数值）。 司南说:对于血凝的影响，其实还算容易，毕竟是离心以后的标本，在上机前就会有一个预判，乳糜的程度上大致可以判断是不是需要高速离心，对于不是很明显的可以看一下仪器上的乳糜指数，然后看说明书上面的影响和反应曲线去判断对结果的影响有多大。回报时候如果进行高速离心操作，那么备注告诉离心后以便于临床医师判断结果。当然有磁珠法的影响会小一些或者无影响。 2.1.3标本乳糜度血流变的影响 标本乳糜对血流变影响是巨大的，而且这也是血流变检测异常的一个原因，通俗讲乳糜的原因就是血脂过高，血脂过高就会引起黏度的变化（血流变也叫血粘度或者中风预报），其检测值会远高于正常患者。 司南说：对于血流变其实想说的很多，但说的也不会太多，项目的好坏在于怎么运用。笔者认为标本乳糜的血流变结果备注标本乳糜就够了。 2.2标本乳糜对生物化学和免疫学项目的影响 生化项目是受到标本乳糜影响最大的，生化反应基本上都是比色法和比浊法。标本乳糜的乳白色基本上就是乳糜颗粒和极低密度脂蛋白引起，其对光有一定的散射作用，会使得本底过高，干扰光学检测。对单试剂终点法的项目容易引起增高影响（葡萄糖氧化酶法，主波长在500至600尤为严重），而对TBIL、DBIL形成负干扰，极容易出现负值或者结果严重偏低。而对于ALT、AST、GGT、ALP等速率法的项目形成的干扰，主要在于反应曲线的上浮，仪器容易回报吸光度错误，无法出值。对于免疫比浊法的项目由于标本乳糜本身浊度问题，使得结果准确度大大降低（甚至出现负值的现象）。此外对于离子选择电极法测定离子也会有一定的影响（脂蛋白占位效益，后面再说）。 免疫项目的影响一部分来源于免疫比浊法的类似影响光学影响，一部分是由于乳糜标本的血清粘度加大及乳糜微粒的屏蔽效应，可以减少抗原抗体结合的几率，从而对免疫比浊法产生一定的影响。需要注意的是，标本乳糜对于免疫项目的影响类似于“随机”的影响（乳糜颗粒非均一性，对某些免疫反应影响未知），因此对于乳糜的标本做出来的结果需要认真审视（包括打电话问临床医师或者打开病志系统看看患者的病程变化）。 重点说明：乳糜标本对离子（离子选择电极法-间接法）的影响 临床中常见的离子检测方法为离子选择电极法，其中间接法被应用的很广泛，其原理是将样本进行一定比例的稀释后再测定离子浓度。一般情况下，血清中水占总体积的比例是稳定的，约为 93%（含有钾钠氯离子），剩余的 7%（不含钾钠氯离子）为蛋白质、脂类等。当样本中含有大量不溶于水的脂类物质时，水的体积被脂蛋白挤占，其所占比例降低，而仪器稀释的比例和默认的水占体积未变，这就导致间接法检测离子时会导致假性降低（这是一个很隐秘的实验室结果假阴性的原因，因此需要实验室工作人员注意不符合临床的离子结果）。 第三部分：临床常见问题 3.1实验室怎么发现乳糜? 相对于溶血、黄疸的判断，乳糜的标本更容易，离心以后直接观察就可以看出是否乳糜。 3.1.1乳糜比色卡
3.1.2自动化仪器的乳糜指数：现在的全自动生化、免疫、血凝等仪器都会给出H、I、L值，可以给出相对一个定量的乳糜指数的结果，对比说明书就可以知道乳糜对该项目是不是有实际意义的影响（有的仪器会通过指数提示相关项目需要人工干预）。因此，对于有相关系数的实验室建议打开这几个指标（相对于人工，仪器给出的指标更加客观）。 3.2乳糜的标本怎么处理？ 仪器厂家（试剂厂家）试剂实验室都会把相关影响因素写入说明书（下图是罗氏直接胆红素说明书检验结果的解释部分），当L值小于750时认为对DBIL项目没有影响。
对于乳糜标本的处理，我们可以 3.2.1选择抗干扰性更好的方法学或仪器，或者对仪器的参数进行必要的调整。如一点终点法的项目，可以设置样本空白的参数。一点终点法的试剂可以替换为两点终点法（特别是双试剂两点终点法）的试剂，由于有副波长会抵消一部分乳糜的光学干扰。速率法对乳糜样本也有一定的抗干扰能力。通过选择合适的双波长（更改检测光的频率）可以消除乳糜对检测结果的影响，但是设置时要求被测样本在测定波长、辅助波长处有相同的吸光度（对于原厂的试剂参数还是不要轻易去更改的，容易引起其他的不必要的麻烦，笔者建议用其他的方式去排除乳糜的干扰）。 3.2.2干式生物化学法去复查，干化学对于乳糜的影响由于设计的问题干扰性更强，可以把干扰项目比较严重的在干化学仪器上进行复查（前提是您的实验室要有干化学仪器）。 3.2.3选择稀释的方式对某些项目进行复检（稀释倍数不是无限的，稀释倍数越高误差越大），这个也是常用的方法之一，一般对于重度乳糜的标本，胆固醇和甘油三酯需要稀释复查。 3.2.4乙醚抽提法：可减少或排除脂血对ALT、AST和TP等检验指标造成的干扰,却不能排除对ALB、GGT、LDH、BUN、GLU、Ca等指标的干扰。并且引入外源物质可能会对有些项目的测定产生影响，现已少用。（体系引入外源物质的方法还是慎重）。 3.2.5沉淀分离法：该方法在样本中加入了附加成分，改变了反应体系，不仅操作繁琐且只能测定部分生化项目，有一定的局限性（引入外源性物质的方法都需要慎重）。 3.2.6血清静置实验：将乳糜血标本静置于4℃冰箱16-24h后观察其浑浊程度。Ⅰ型高脂血症的血清分成两层，吸取下层血清（没有实际意义，耽误时间，并且效果也不好）。 3.2.7高速离心法：CLSI推荐的方法，也是常用的方法，高速离心法对于乳糜颗粒引起的标本乳糜效果还算理想，对于极低密度脂蛋白引起的标本乳糜效果欠佳（有时候需要离心多次才能做出相对理想的结果）。高速离心一般选择13000转左右，10-20min，离心后取下层淡黄色透明血清上机检测，有时候需要离心很多次才可能离出透明血清（轻度乳糜也可以接受）。 司南说：对于乳糜标本常用的还是稀释法和高速离心法更加适合临床，以稀释法做TG和TC，用高速离心法做其他项目，相对而言还算合理。但是，无论什么方法都要备注上标本乳糜，结果仅供参考的标识（建议备注上写上标本乳糜的解释，如哪个项目影响较大等）。如果有干式生化，也可以用干式生化去复查重度乳糜的标本。 3.3乳糜标本是否需要拒收？ 对于乳糜的标本笔者不建议拒收，如果严重影响到了结果，建议联系临床医师（解释异常结果的原因以及可能影响到的临床处理）并备注（提醒意义，备注不要只备注乳糜标本，建议备注对哪些项目有影响以及影响到程度）。乳糜常见的原因中很多是饮食引起的，可以与患者和医师联系确认是否是饮食影响，是否非紧急情况，这样的标本可以拒收（并告知素食若干天后再复查）。而对于疾病引起的乳糜（胰腺炎、脂肪乳输注的危重患者）需要让步检验，医师诊断患者的病情需要某些指标进行判断（某些指标可能不受乳糜影响或者我们有办法使得影响降到最低）。 3.4乳糜血和脂血的区别？ 最后解释一个概念，乳糜血和脂血是有区别的。乳糜血一般是由患者淋巴管阻塞、脂类代谢异常、接受脂肪乳治疗等因素造成。患者摄入大量高脂肪类食物后，造成血中脂肪暂时升高，出现脂血样本。两种样本经过离心后，乳糜血血浆呈现明显的乳白色，脂血血浆无明显改变。另外将乳糜血和脂血标本推制成血涂片，看看血片上的细胞分布情况。乳糜血标本的血涂片上未出现任何改变，而脂血标本推制的血片，可见细胞分布不均，出现大小不等的空洞现象。 司南说： 标本乳糜是很常见的一个影响结果的因素。当遇到乳糜标本时，首先要与临床医师进行沟通，如果是非急症或者饮食引起的原因可以拒收标本（给出建议并定期复查），对于无法拒收的标本可以进行让步检验，轻度的乳糜一般不会影响到结果，中重度的乳糜尝试稀释后无果可采取高速离心的方法，做出来的结果加以备注提示即可发出报告（需要与临床医师进行沟通，特别是重度乳糜或者重症患者）。我们检验人工作的目的就是给临床一个真实的患者的结果，因此，要有如侦探的眼光和头脑去工作和分析结果，检以求真，验以正德！ |
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