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荨 麻 疹 荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床上特征性表现为大小不等的风团伴瘙痒，可伴有血管性水肿。 荨麻疹是皮肤科医生常见的疾病，梅斯医学特邀请深耕荨麻疹领域多年的郝飞教授，为大家解答荨麻疹的诊疗中遇到的难题，和各位同仁一起学习进步。  - 郝飞-
“ 梅斯 1.慢性荨麻疹的处理和治疗原则是什么？ “ 郝教授  “ 梅斯 2.临床上接诊急性荨麻疹患者的时候，医生经常会忽视哪些问题？ “ 郝教授 第一点，有无过敏性休克？ 所谓严重的过敏反应，英文叫anaphylaxis。这种病人通常伴有风团的形成，但同时可能有血液动力学改变、呼吸困难，或者胃肠道疼痛等症状。那么这种情况下，就不是仅仅用一些激素或者抗组胺药就能解决问题的，还需要关注患者的生命体征。若处理不及时，风险很大，甚至可能导致患者死亡。  第二点，是否是感染引发的？ 需要注意一些急性荨麻疹可能是感染的一个重要组成部分，包括金黄色葡萄球菌、链球菌、立克次体、支原体的感染等。我们要知道这种感染中可以表现出风团样的损害。但这种风团不是真正的急性荨麻疹，它是由感染并发的（例如新冠病毒，它也有风团的表现）。那这种情况下，如果盲目地按照荨麻疹来处理，而不考虑抗感染治疗，也会导致感染扩散，给患者带来风险。 第三点，不是所有病程小于 6 周的荨麻疹都是急性荨麻疹。 尽管有些荨麻疹的病程在 6 周以内，但它不是急性的，而是慢性荨麻疹的前 6 周。如若将其当做急性荨麻疹来处置，就会变得复杂起来（例如慢性荨麻疹的治疗一般是不用激素的，但急性荨麻疹常常要使用激素）。当我们误诊为急性荨麻疹而反复使用激素的话，不仅不能有效控制慢性荨麻疹，甚至停药以后会造成疾病的反跳，对抗组胺药产生抵抗。 “ 梅斯 3.选择抗组胺药治疗的策略是什么？ 郝教授 关于抗组胺药治疗策略，我在中国的荨麻疹指南当中用了 8 个字概括，分别是安全、有效、规则、全程。  第一，安全。我们首选第二代非镇静或低镇静抗组胺药，其副作用比较小，疗效也比较好，患者依从性也比较高，尽量避免使用一代抗组胺药物。 第二，有效。若常规剂量使用 1 ～ 2 周二代抗组胺药物后仍不能有效控制症状，要及时的考虑更换、增加剂量或者联用抗组胺药物（包括第一代抗组胺药和第二代等）。 第三，规则。这是保证治疗效果。有部分患者有症状才用药，没有症状就不吃，这是不正确的服药方式。 第四、全程。为切实提高患者的生活质量、减少停药后复发，抗组胺治疗有效后需维持治疗，特别是慢性荨麻疹需要维持1-3个月更好。特殊情况下如物理性荨麻疹和伴有自体血清试验（ASST）阳性的患者需要延长到 6 个月或更长的时间。 “ 梅斯 4.慢性荨麻疹在什么情况下可以考虑使用激素？ “ 郝教授 一般来讲，慢性荨麻疹原则上是不用糖皮质激素的，但是当患者短时间内患者病情比较重（患者生活质量降低、睡眠不佳或风团难以控制）；使用抗组胺药、甲氨蝶呤、环孢素、奥马珠单抗的等治疗无效的情况下；或者有些病人出现呼吸道窒息、梗阻的表现，这种情况可以短期的小剂量的使用糖皮质激素。 通常主张口服泼尼松，每天 30 mg 左右（分 3 次服用），服用 5 - 7 天，最长不超过 10 天。 慢性荨麻疹切忌盲目使用激素，关于这一点，我特别反对的是一些临床医生，不管三七二十一就给患者打一针地塞米松或缓剂型的激素，甚至静脉给药（如甲强龙）。虽然可以短时间内有效控制症状，但不能解决疾病的复发问题，且反复长期使用可能导致多种系统应用激素的副作用，导致抗组胺药治疗抵抗，给后续治疗增加困难。 “ 梅斯 5.荨麻疹的特殊人群用药需要注意些什么？ “ 郝教授 5.1.儿童： 关于儿童抗组胺药的选择，原则上两岁以上的儿童和成年人没有多大差异，无论是选择的品种还是服药的方式，但幼小儿童服用剂型上通常选择口服液或滴剂等，以方便服用。 但是对于儿童应该注意以下几点：  第一点，就是无论是两岁以内的还是两岁以外的儿童，第二代抗组胺药仍然作为首选。不能因为过去有氯苯拉敏（扑尔敏）、赛庚啶以及非那根这些药物使用的比较多，我们就认为是安全的，并把这些放在首选，这是错误的。 第二点，关于儿童抗组胺药的使用剂量，应该按照公斤体重来计算，而不是以年龄大小来计算。低于 15 kg的，用成人量的 1/4，15kg 到 30 kg的用 1/2，30 kg 以上的就可以借鉴成人的剂量。 第三点，药物说明书上可能会有年龄的限制例如（1岁、2岁、6岁以上才能使用等等），其实这些是属于人为的限制，并不是完全绝对的遵照执行。 需要指出的是，在开具处方的时候如超出药品说明书所限制的年龄，必须要和家长沟通。到目前为止还没有哪个药物在儿童体内发生的不良反应反应存在不同于成人的副作用，给儿童造成比成人更严重的负担。只不过有些药理研究或者数据不够充分的情况下，会将增加年龄的限制。像西替利嗪、左西替利嗪这种经典的第二代抗组胺药，关于儿童的研究是很充分的，所以可以不受年龄的限制，大胆的使用。 总之，抗组胺药物在儿童中的使用下需要注意：最好不要经常用第一代抗组胺药；严格按照体重给药；不可随意增加剂量，以免增加风险。 5.2.孕妇 原则上对于孕妇抗组胺药的使用应该持非常慎重的态度。若患者有明确的适应证且和患者沟通后患者同意使用抗组胺药物，可以选择以下相对安全的这三种药物：西替利嗪、左西替利嗪和氯雷他定。 如果荨麻疹发生在孕妇的前三个月，导致孕妇休息不好、食欲不振且严重影响患者的生活质量，其实这对胎儿的发育的影响远远比药物风险要大。所以可以大胆地使用以上三个药物，他们属于 FDA 妊娠安全分级的 B 类药物。 同时有大量的数据证明，在妊娠前三个月服用这些药物，对新生儿出生后的体重、畸形、早产、羊水浑浊等这些特殊情况没有影响。有超过上万例的孕妇数据都能充分证明这些药物的安全性。 孕妇在生产前的一个月，最好不要使用带有镇静作用的抗组胺药物，比如扑尔敏、赛庚啶等，以防药物对胎儿也产生作用，从而产生呼吸抑制。 关于妊娠期间抗组胺药物的使用原则上不能随意加量，更不能联合使用。 5.3.哺乳期女性 哺乳期原则上第二代抗组胺药都可以大胆的使用。因为第二代抗组胺药对于儿童来说都是安全的，经乳汁分泌的量通常也比较少。推荐的药物还是西替利嗪、左西替利嗪和氯雷他定。  同样哺乳期的妇女服药时也一定要避免具有镇静作用的抗组胺药，包括少数算第二代抗组胺药也有些药物有镇静作用，经乳汁分泌后会影响新生儿的饮食。但是这并不是绝对的禁忌证，是可以选择的。 5.4.老年人 关于老年人的问题，一般来说老年人的肝肾功能相对衰退，男性常伴有前列腺肥大，另外一些老年人服用药物后，会产生镇静的作用，容易发生摔跤，引起骨折等问题。  老年人应首先避免使用第一代抗组胺药，而尽量选第二代抗组胺药。 第一代抗组胺药可能有尿潴留、口干、青光眼、头晕、摔跤风险增加等副作用，都会加重患者病情。但是一般来说，第二代抗组胺药对于老年人都不会产生太大的影响。 老年人使用药物最好不要盲目的加量。更要重视老年人抗组胺药的副作用，比如尿潴留、头晕等问题。 5.5.肝肾功能异常的患者 对于肝肾功能来说，一般目前的抗组胺药对肝肾功能的影响都不太大。  但是应该注意不同药物的代谢途径是不一样的，比如氯雷他定是经过肝脏代谢，对肝脏的依赖性较强，若肝功能不好时应当注意。而左西替利嗪就是绕开肝脏，而经肾脏排泄，所以在肾衰的情况下，首剂量不宜过大，也不能随意加量，正常剂量下一般是安全的。 总体上讲，即使肝肾功能严重衰竭时，这些抗组胺药的安全性也还是比较高的。 |
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