主任查房：胰岛素使用九问九答，你都会吗？

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作者｜小熊

引言

在临床工作当中，无论是”初级医生“还是”主治医生“都不可避免的会随”主任”查房，而查房中最可能每个人都最惧怕的就是“主任”当面提出很多问题，今天我们总结胰岛素在不同临床场景中常见的九个问题，你能答对吗？

病例一

患者，男，23岁，因“口干、多饮、多尿2天，恶心、呕吐1天”来我科住院，查空腹血糖 42.17mmol/L，肌酐149.0umol/L，钾 5.86mmol/L，钠122mmol/L，血酮体4.47mmol/L，尿酮体（+++），尿葡萄糖（+++）。糖化血红蛋白（HbA_1c）：7%。胰岛自身抗体：IAA、ICA、GAD均阴性。

Q1：该患者考虑诊断为什么？是否需要胰岛素进行起始治疗？

本例患者起病急，起病即合并糖尿病酮症酸中毒（DKA），血糖极高，而HbA_1c仅轻度升高，胰岛功能极差，糖尿病自身抗体阴性，根据以上临床特点，考虑诊断为“暴发性1型糖尿病”。对于1型糖尿病患者，在发病时就需要胰岛素治疗，须终身使用胰岛素。

除此以外，还有以下几类情况需起始使用胰岛素：

① 新发病2型糖尿病分型困难患者，如果有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒时；

② 新诊断糖尿病患者分型困难，与1型糖尿病难以鉴别时；

③ 2型糖尿病患者在生活方式和口服药治疗基础上，血糖仍未标。即可开始口服降糖药和起始胰岛素的联合治疗；

④ 糖尿病患者出现无明显诱因的体重显著下降时；

⑤ 手术前后、感染、妊娠、使用糖皮质激素等特殊情况，应该及时使用胰岛素。

2型糖尿病患者在生活方式和非胰岛素药物治疗的基础上，如血糖控制仍未达标，可加用胰岛素治疗。

Q2：那么胰岛素的分类有哪些？

① 根据来源和化学结构，可分为：动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物；

② 根据作用特点，可分为：速效胰岛素、常规（短效胰岛素）、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）、预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）、双胰岛素（德谷门冬双胰岛素注射液）。

一提起打胰岛素，很多糖尿病患者的第一反应就是尖尖的针头，还有随之而来的注射疼痛，其实只要掌握了正确的方法，打胰岛素并没有想象中那么疼。

Q3：那么胰岛素注意事项有哪些？

01

种类识别

有字母R代表短效胰岛素；有字母N代表中效胰岛素；有数字30、25、40、50代表预混胰岛素类似物，数字代表速效胰岛素的比例（%）；有数字30、25、40、50+R代表预混人胰岛素，数字代表短效胰岛素的比例（%）；速效胰岛素和长效胰岛素一般没有后缀。

02

使用方法

短效胰岛素可以静脉注射，其它中效、长效和预混胰岛素不能静脉使用；短效和超短效若皮下注射只能在餐前，不可在空腹或睡前使用，以防止低血糖发生；胰岛素泵选用门冬、赖脯等速效，中、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵。

03

使用频次

一般超短效和短效胰岛素一天注射3次，用于控制三餐后血糖；预混胰岛素一天注射2~3次，在餐前注射；长效胰岛素一天注射1次即可。

04

注意事项

尚未使用的本品应冷藏于2-8℃冰箱中。勿接近冰箱的冷却器件，不可冷冻；避免过热和光照；使用中的有效期是4周/6周/1个月。

Q4：胰岛素如何选？基础还是预混？常用的胰岛素治疗方案包括哪些？

① 多次皮下注射胰岛素：基础+餐时胰岛素、预混胰岛素；

② 持续皮下胰岛素输注（CSⅡ），即胰岛素泵治疗，更一种接近生理性胰岛素分泌模式；

③ 短期胰岛素强化治疗：基础+餐时胰岛素、预混胰岛素、CSⅡ。

2型糖尿病是一种进展性疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强。

Q5：那么，2型糖尿病胰岛素治疗路径是什么？

2型糖尿病患者的胰岛素治疗路径[2]

其中A为口服降糖药治疗3个月后HbA_1c≥7.0%的2型糖尿病患者胰岛素治疗路径，B为新诊断2型糖尿病患者HbA_1c≥9.0%或空腹血糖（FPG）≥11.1 mmol/L的胰岛素治疗路径。

胰岛素是一柄双刃剑，是降糖利器，只有使用得当，才能战胜敌人（高血糖），而不误伤自己（低血糖）。调血糖是一大学问，不会合理地计算胰岛素的剂量，不会灵活应用，不仅无法充分控制血糖，还随时有低血糖风险。

Q6：那么胰岛素初始剂量的设定方法有哪些？

根据不同的糖尿病类型胰岛素剂量设定为：

T1DM：一日总量（U）＝体重（kg）×（0.4～0.5）。

T2DM：一日总量（U）＝体重（kg）×（0.5～0.8）。

在使用过程中应根据血糖监测水平进行个体化剂量调整。

一位80 kg的肥胖糖尿病患者，药物治疗后血糖仍控制不佳，需要采取胰岛素治疗方案。计算胰岛素初始总量：80 kg×（0.5～0.8）U/kg/d=40～64U/d。

Q7：当早餐前自测血糖水平为8.1~9.0mmol/L时，基础胰岛素调整剂量为多少IU/d？

表1 基础胰岛素剂量调整原则

“2-4-6-8方案”是目前比较常用的基础胰岛素剂量调整方案，当早餐前自测血糖水平为8.1~9.0mmol/L时，基础胰岛素调整剂量为+4。

病例练习

患者，男，48岁。因“确诊糖尿病3个月，出现多饮、多尿、多食2周”之主诉入院。患者于3个月前测空腹血糖12.8mmol/L，确诊为T2DM，身高170cm，体重82.1kg，体质指数（BMI）28.4kg/m²，起始门冬胰岛素早6U 晚6U bid，血糖控制不佳。

Q1：该患者应如何调整预混胰岛素？

Q2：任何事物都是有利有弊的，胰岛素也不例外，胰岛素也有不良反应，胰岛素常见不良反应及其处理方法分别是什么？