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口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心 四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科 成都 610041 
薛晶，国家临床重点专科——四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科副主任医师。2009 年毕业于四川大学华西口腔医学院，获口腔医学博士学位，曾赴澳大利亚悉尼大学牙学院、美国加州大学洛杉矶分校牙学院、美国华盛顿克雷格研究所、日本北海道大学牙学院、香港大学牙学院及瑞士日内瓦大学牙学院等机构研修。长期致力于牙体牙髓疾病的基础与临床研究，口腔微生物菌群研究及牙体硬组织早期病变的修复研究。已在国内外相关牙体牙髓病学术刊物发表论著20余篇，参编牙体牙髓相关专著7部，主译《流动复合树脂修复》《实用牙体修复临床操作指南》《牙髓病诊疗：原理与实践》。为中华口腔医学会牙体牙髓专业委员会青年委员，四川省口腔医学会牙体牙髓专业委员会委员，四川省口腔医学会口腔镇静镇痛专业委员会常务委员，四川省口腔医学会口腔美学专业委员会常务委员。在牙体牙髓病学领域一直致力于医、教、研工作，对牙髓病的诊治和龋病有较深入的研究和丰富的临床经验。  邻面龋是临床上的常见问题，对后牙邻面龋备洞后行Ⅱ类洞修复是临床日常性操作，复合树脂充填修复已成为Ⅱ类洞修复的首选方式。随着复合树脂、粘接技术和成形工具的发展，Ⅱ类洞复合树脂修复的理念与技术已出现很多新的进展，本文基于近期的文献证据，从受力分析、术区隔离、窝洞预备、护髓处理、成形系统的选择与放置、粘接方案、充填方案以及修形与抛光8个方面对Ⅱ类洞复合树脂修复操作要点进行阐述，为Ⅱ类洞复合树脂修复临床实践提供循证医学指导。 循证实践；Ⅱ类洞；复合树脂；邻面成形；粘接复合树脂充填修复已成为后牙Ⅱ类洞修复的首选方式[1]。现有的研究[2]表明后牙复合树脂充填修复后6年成功率可达90%以上，12年成功率可达80%以上。可能导致治疗失败的主要原因包括微渗漏、继发龋及充填体的折裂等[1]。而导致这些现象的因素除患者因素，材料与技术相关因素外，也包括医生因素，甚至在这三者中医生因素可能是最重要的[3]。后牙复合树脂充填修复的技术敏感性较高，一项基于实践的研究[4]显示：采用不同治疗决策的口腔医生的年失败率差异可达2倍以上。因此，在治疗过程中采取合适的修复操作方案对治疗成功率及临床效果有着重要的作用。目前，针对窝洞预备、粘接方案、复合树脂材料的选择、充填方案等方面的单独研究已有很多。但对于Ⅱ类洞修复操作全流程方案进行详细总结的文献较少。因此本文基于现有的文献，将从受力分析、术区隔离、窝洞预备、护髓处理、成形系统的选择与放置、粘接方案、充填方案以及修形与抛光8个方面对Ⅱ类洞复合树脂修复操作要点进行阐述。在咀嚼过程中牙体组织对于咬合力会产生相应的生物学反应，有研究[5]表明：施加于牙齿上的咬合力主要取决于牙齿的解剖学位置，且在牙弓中的位置越靠后则所受咬合力越大，发生牙折的风险也就越高。了解患者咬合关系以及患牙与对颌牙的咬合空间，使用咬合纸预先记录咬合点的位置有利于修复时恢复正确的咬合力及咬合关系。充填后的聚合收缩及咬合受力也会对牙体抗力产生影响。一方面，聚合收缩会使材料体积缩小产生向内的应力，若该应力超过了粘接强度或相邻牙体组织的强度则会产生粘接面的破坏，微渗漏的形成甚至导致牙折[6]；另一方面，修复后的患牙在咬合力的作用下牙尖会出现向外倾斜的现象，产生向外的应力从而影响粘接面[7]。影响Ⅱ类洞修复成功的因素有很多，但最重要的因素可能是隔湿以及微生物控制，良好的术区隔离对于提高粘接成功率以及预防感染及再感染具有重要作用[8]。常见的隔湿方法包括棉卷隔湿、强力吸唾、橡皮障隔湿、Isolite隔湿系统等[8]。目前，并没有强有力的证据显示橡皮障隔湿法优于其他隔湿方法，但一项研究[9]显示使用橡皮障可显著提高釉质粘接强度，且这种提高与粘接系统的选择无明显关系；有系统评价[8]对比了橡皮障隔湿与棉卷隔湿的临床效果，认为应用橡皮障隔湿在6个月内的临床效果最佳。常用的橡皮障的使用方法包括翼法、弓技术、橡皮布优先法、橡皮障夹优先法及牙线结扎法、混合法以及劈障法[10]，临床可根据实际情况选择合适的方法。对于Ⅱ类洞修复，最适合的橡皮障隔离方式是患牙及相邻牙连续隔离或1/4口腔区域隔离，以获得充分的操作空间及邻面区域暴露。橡皮障使用过程的注意点较多，本文就少数关键点进行阐述：1）使用前检查邻面接触点，确保橡皮障可自如地进入邻面区域；2）针对所涉及牙位进行局部麻醉；3）去除影响橡皮障就位的因素，如牙结石、增生牙龈及不良修复体等；4）安装好后需检查隔湿效果，可使用封闭剂辅助封闭，确保隔湿良好；5）若患者张口受限或不能耐受长时间张口，可在对侧使用咬合垫。窝洞的预备和设计是决定复合树脂修复质量的关键因素之一，良好的窝洞预备可以使牙体和修复体获得相应的抗力及固位，以减小发生折裂或充填体脱位的可能性。在窝洞设计时，应当预先使用咬合纸记录患者的咬合点，并在治疗中尽可能防止咬合点发生改变[11]，同时应预先进行牙周、牙髓以及美学的评估，充分了解患者的诉求及期望。目前关于窝洞预备标准的文献较少，GV Black提出了窝洞预备应当做预防性拓展以避免继发龋，但随着研究的进展，当前的文献强调窝洞预备中应当遵循“微创牙科”的理念[12]，即在去除不可逆性损伤及变性牙本质的基础上最大程度保留牙体组织，不做预防性扩展。在牙体发生龋损或接受治疗时会造成牙体组织的丧失，降低其抗力，使之更易发生折裂。因此在治疗中应当评估牙齿的受力情况以及剩余牙体组织的强度以做出适当的洞形设计应对，避免发生牙折或充填体折裂。一些体外研究评估了洞形、洞深以及鸠尾峡的宽度等牙体结构因素对于完成修复后的Ⅱ类洞患牙抗力的影响。当鸠尾峡宽度从颊舌尖宽度的1/4、1/3至1/2不断增宽时，相应的其抗力也会显著下降[13]。洞深与洞宽对于牙体组织抗力也有着明显的影响，一项体外研究[14]显示：洞深对于抗力的影响大于洞宽，当洞深超过5 mm时，牙体组织的抗力会有明显的下降且无法恢复到原生理状态，因此需要做出相应的保护措施，如降低牙尖高度。边缘嵴的留存对于牙体的抗力具有积极意义，即MO （mesial-occlusal）洞或DO（distal-occlusal）洞较MOD（mesial-occlusal-distal）洞有着更强的抗力[7]。除边缘嵴以外，横嵴与斜嵴也是重要的抗力结构[7]，在牙体预备过程中应当尽量保留。 3.1 建立进入龋损病变的入路及邻面制备
建立进入龋齿病变入路时去除的牙体组织应当局限于松软且出现不可逆脱矿的牙体组织，对于已有的修复体应当小心去除，减小窝洞扩大的风险[12]。目前通常使用高速手机及球钻进行龋损入路的建立，建立入路后可换低速球钻对洞壁及洞底进行修整，如有垫底材料应去除，充分暴露龋损组织，龋损已破坏邻接点的从牙𬌗面进入，未破坏邻接点的可从颊舌侧进入[7]。当龋洞入路建立，进行邻面洞的制备时，应该使用楔形挡板（wedge guard）或邻面保护板（inter guard）以防止医源性损伤并保护邻牙及牙龈。 3.2 去除牙本质龋坏龋坏牙本质可分为龋感染牙本质及龋影响牙本质。传统预备方法倾向于将龋坏牙本质完全去除，仅保留健康牙本质，但是对于深龋此方式易造成意外露髓[15]，同时会去除更多的牙体组织，降低牙齿的抗力。选择性去龋指去除龋坏的牙本质及釉质，在窝洞周围保留健康牙本质及釉质，但在窝洞底部可保留革样牙本质或硬化牙本质[12]。分步去龋法多针对软化牙本质无法一次性去除，易穿髓的深龋病例，在第一次去龋时类似选择性去龋，在洞底保留软化牙本质，而后采用玻璃离子水门汀等材料进行暂时修复，在几个月后进行第二次去龋，仅保留硬化牙本质，而后完成修复。选择性去龋及分步去龋可以减小意外露髓的风险，较传统预备方法具有更高的成功率[16]，且选择性去龋减少了就诊次数及药物使用，较分步去龋法有更低的成本[17]。因此，在临床操作中应当优先采用选择性去龋进行牙本质龋坏的去除。尽管可使用染色剂进行龋损组织与正常牙体组织的鉴别，但是其准确性以及是否能准确地表明龋损已经完全去除尚且存疑。因此，在进行选择性去龋时应当以硬度标准作为判断去龋是否完成的标志，当触及革样牙本质或硬化牙本质时应当立即停止。目前已有专用的微创预备器械，但使用传统预备器械也可达到较好的临床效果。当使用传统器械时应注意去龋时需使用慢速球钻，用力轻柔，且去龋时应当采取由周围至中心的方向，以避免意外露髓；对于近髓龋坏牙本质应当使用手用器械进行去除，通过触觉反馈最大限度实现选择性去龋[12]，同时可辅助使用光学放大设备及激光，提高龋损清除的精确性及效率[18]。邻面洞的颊舌侧壁洞缘应当可探及，这一要求可通过下文所提预增隙技术及邻面修整辅助完成，但在预备过程中也应当注意这一问题。一方面这有利于成形片的被动就位，避免成形片发生形变，另一方面颊舌侧壁洞缘可探及为窝洞精修提供了条件，利于去除悬突并减少了继发龋的风险[7]。 3.3 评估和去除无基釉Ⅱ类洞修复时邻面洞的部分无基釉可考虑保留。有研究[19]显示：邻面洞颊舌侧壁保留无基釉的洞形较盒状洞形及斜面洞形更易发生釉质折裂，推荐将邻面洞颊舌侧壁无基釉去除。但部分学者[20]认为：在粘接复合树脂的支撑下可保留部分选择性去龋后的无基釉，同时在邻面洞的龈壁可保留部分无基釉，以提高粘接强度，保护龈乳头，但是在出现大面积无基釉时，应当予以去除。𬌗面无基釉的保留有利于保留釉质的功能、美观性及原有的咬合点[21]，但过多的无基釉也会增加釉质折裂的风险，因此需合理选择无基釉的去除程度。同时𬌗面无基釉的去除通常需要同牙尖高度共同进行考虑[7]：若余留牙尖厚度在2 mm左右且无基釉厚度在1 mm以下，则可考虑保留无基釉且无需降低牙尖高度；若无基釉范围过大，厚度在1 mm以上，应当去除部分无基釉并适当降低牙尖高度。 3.4 窝洞精修窝洞的精修有利于提高粘接面的可湿润性、复合树脂的适应性、修复体的边缘封闭性及修复体的留存率等[11]。根据已有文献总结可将窝洞精修分为3步，包括点线角的修整、粘接面的喷砂预处理以及釉质边缘的修整。1）窝洞内点线角的修整要求将窝洞内线角与点角修整圆钝，圆钝的点线角可显著降低窝洞内的应力集中[11]，增加剩余牙体组织的抗力，减小牙折及裂纹扩展的风险。同时相较于尖锐的点线角，圆钝的点线角表现出更优异的复合树脂的适应性[11]。2）粘接面的喷砂预处理并非窝洞精修的必须步骤，目前已有的文献对于喷砂的作用也尚未得出统一的意见。部分文献显示喷砂可增加牙本质的粗糙度，提高牙本质粘接的强度。Freeman等[22]的研究显示：喷砂处理可增加牙本质表面树脂突形成的区域，同时增加树脂突的数量、长度、直径等，但是也会导致混合层缺损区域的增多，最终表现为牙本质剪切粘接强度的轻度提高。而Ouchi等[23]的研究显示：在50 µm粒径，250 kPa大气压下进行喷砂处理对通用粘接系统的釉质粘接强度无影响，对牙本质粘接强度则有负面影响。一篇纳入了33篇文献的系统评价[24]显示：喷砂对牙本质粘接强度无负面作用，且在特定的喷砂情况下可以提高粘接力，即粒径在30 µm以上，大气压在500 kPa以上才可显著提高牙本质的粘接力。目前关于喷砂对牙本质粘接强度的研究多为体外研究，喷砂是否可提高临床粘接效果仍有待进一步的研究，因此在临床操作中应根据实际情况选择性使用喷砂。3）窝洞精修最后考虑的是洞缘的修整。相较于前牙行复合树脂修复推荐釉质短斜面的制备而言，后牙Ⅱ类洞的修复通常不推荐制备短斜面。尽管有研究显示洞缘短斜面的制备有利于提高后牙Ⅱ类洞复合树脂修复的边缘封闭性[25]，但是在严重的后牙邻面洞制备过程中若进行釉质短斜面的预备会导致龈壁釉质不必要的缺失并增加修复难度[26]，同时健康牙体组织的缺失也会导致牙体抗力的下降[11]。因此，洞缘修整时应当将边缘修整光滑而非制备短斜面，同时修整边缘时应当去除脱矿釉质以降低继发龋形成的可能性，将洞缘角修整为≥90°[7]。对于深龋患牙或去龋时意外露髓的患牙可在窝洞预备完成后行间接或直接盖髓术，在恰当的处理条件下直接与间接盖髓术均具备保存活髓的能力[27]。 4.1 直接盖髓术直接盖髓术是将盖髓剂放置于龋源性、外伤性露髓或去龋时意外露髓而暴露的牙髓组织面上以促进修复性牙本质的形成及保留牙髓活力的治疗方法[28]。相较于龋源性的露髓，机械性露髓的患牙在直接盖髓术后表现出更高的成功率。深龋患牙易导致细菌经暴露的牙本质小管侵入牙髓组织，引起牙髓组织的炎症反应，导致龋源性露髓患牙较机械性露髓患牙更难治愈[29]。另一个影响直接盖髓术成功的关键因素是对露髓后盖髓前的出血控制。难以控制的出血通常与更严重的炎症状态联系在一起，同时增加了隔湿的难度，难以完成严密充填，易导致细菌的再次侵入[30]。通常使用小棉球蘸取止血性药物置于牙髓的创面5~10 min压迫止血。可用的止血药物包括生理盐水、NaClO溶液、氯己定溶液、双氧水及硫酸铁溶液等[28]。生理盐水在止血过程中表现出最温和的牙髓反应，NaClO溶液引起牙髓炎症反应的风险更高，但也具有更优秀的抗菌及止血性能，氯己定溶液抗菌性能更强但止血性能弱于NaClO溶液[31]。因此，推荐使用质量分数为1.5%~6%的NaClO溶液作为止血药物，最大限度地减少对牙髓组织的激惹[28]。最后，盖髓后严密的充填封闭是决定盖髓术能否成功的关键一步。 4.2 间接盖髓术间接盖髓术指的是在未露髓的患牙近髓处使用盖髓剂，以促进软化牙本质矿化及修复性牙本质的形成，从而保存牙髓活力的治疗方法，通常适用于深龋、外伤等造成近髓的患牙或可复性牙髓炎的患牙[28]。临床使用间接盖髓术的方法包括一步法及两步法。一步法间接盖髓术指在一次治疗过程中完成大部分或全部龋损的去除、在近髓牙本质处放置盖髓剂并完成复合树脂修复[32]。通常使用上文提及的选择性去龋方法去除龋感染牙本质，保留龋影响牙本质，在处理近髓处龋感染牙本质应当使用手用器械进行去除，通过触觉反馈最大限度实现选择性去龋[20]。两步法即采用分步去龋法间接盖髓术，在初步去龋后放置盖髓剂，而后使用临时充填材料如树脂改良型玻璃离子暂封，待8~12周后再去除软化牙本质，完成永久充填[28]。如前文所述，选择性去龋及分步去龋可以减小意外露髓的风险，较传统预备方法具有更高的成功率，而分步去龋法多次治疗增加了治疗费用、就诊时间及患者的不适感[16-17]，因此临床推荐使用一步法完成间接盖髓术。 4.3 盖髓剂的选择盖髓材料对盖髓术具有重要作用。常用的盖髓剂包括氢氧化钙、矿化三氧化聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）、iRoot BP及生物活性牙本质Biodentine等。氢氧化钙曾被视为盖髓剂的金标准，但其在使用中仍有较多的缺陷，如黏附性差、牙本质桥的形成不完整易导致微渗漏、封闭性差、溶解性高及抗菌性能低等，因此，目前已不将氢氧化钙视作最佳的盖髓材料[30]。MTA可通过释放钙离子与组织液中的磷酸盐反应诱导羟磷灰石的形成，以提高其生物相容性及封闭性，在临床上较氢氧化钙有更高的成功率[33]。但是MTA在临床使用中操作较为困难且会导致牙齿变色[34]，因此不推荐在前牙盖髓治疗中使用MTA。Biodentine在使用中可渗入牙本质小管内，形成类似树脂突的结构，增强了其封闭性[35]，同时可促进牙髓干细胞的增殖及迁移[33]。另有研究[36]显示Biodentine形成的牙本质桥较MTA更完整，且在临床应用中与MTA有着相似的成功率[34]。Biodentine的主要缺陷在于X线阻射性较差，且会随着时间逐渐降低，不利于治疗后长期的影像学观察[37]。iRoot BP与Biodentine及MTA具有相似的生物学特性，可促进牙髓干细胞的增殖[38]。因此，在盖髓剂的选择上可综合考虑选择MTA、Biodentine及iRoot BP，但在涉及美学修复的前牙区更推荐使用不会引起牙体变色的Biodentine及iRoot BP材料。邻面成形系统在Ⅱ类洞修复中可替代牙齿失去的邻面，有利于形成正确的解剖外形及邻面接触，可降低食物嵌塞的风险，从而减小因食物嵌塞所导致的继发龋、疼痛、牙龈炎及牙周炎等临床问题，同时，不良的邻面接触可能会导致牙齿的移动及牙弓的不稳定[39]。有研究[40]表明：相较于复合树脂材料的选择，正确的使用邻面成形系统在恢复牙体解剖形态及提高成功率方面起着更加重要的作用。具体的临床操作流程应当包括预增隙、邻面空间分析、成形片的选择、成形片的就位、成形片的固定、触点区的调整以及与边缘嵴的适应[41]。 5.1 预增隙
预增隙指在牙体预备之前将木楔置于患牙的牙间隙并在预备过程中保持楔入的状态[42]，使患牙与邻牙可获得100~200 μm的预增隙空间。预增隙的空间可补偿成形片的厚度及复合树脂材料的聚合收缩，同时可在牙体预备过程中保护邻牙、橡皮障及龈乳头[43]。同时，使用预增隙技术可获得紧密的邻面接触[44]。由于木楔子在使用过程中可吸水膨胀，且底部平坦无凹陷，较塑料楔子在预增隙中效果更好[42]。尽管有研究[45]显示：固位环较木楔子在预增隙中表现更好，但该项研究的预增隙时间仅为5 min，远低于临床牙体预备时间。因此，在进行预增隙时可优先考虑能进入邻间隙的最大号的木楔子以保证预增隙的效果。 5.2 邻面空间分析在放置成形片前应当分析邻面修复空间是否足够。当患牙邻面长期缺损致邻牙倾斜或两邻牙均为患牙且一侧修复后形态不佳过度靠近另一患牙时，将无法形成恰当的解剖外形及邻接区，应当对邻牙邻面进行恰当的修整[42]。可使用抛光碟对邻牙邻面中1/3及𬌗1/3进行打磨修整，使用回旋手机夹持金刚砂车针或抛光条对邻面颈1/3进行打磨修整，以获得足够的修复空间来形成正确的解剖外形及邻接区；还应当保证邻面洞的颊舌侧缘可探及，龈缘与邻牙有一定的间隙，保证成形片可被动就位，避免成形片受挤压发生变形；同时邻面洞颊舌侧缘可探及有利于充填体边缘的打磨抛光[42]。 5.3 成形片的选择成形片的主要功能是代替缺失的牙齿邻面，作为人工假壁为严密的充填提供空间，且成形片的预成形及一定的厚度有利于形成正确的解剖外形及邻面接触[41]。目前，常用的邻面成形系统可分为分段式成形系统及环周式成形系统，临床使用较多的为分段式成形系统[46]。已有多项研究[40,47]表明：分段式成形系统联合固位环的应用较环周式成形系统可获得更紧密的邻面接触以及正确的邻面解剖外形。邻面接触过松易于导致食物嵌塞，牙齿移动以及牙周疾患，且有研究[48]表明：在治疗6个月后紧密的邻面接触会略微变松弛，而一开始就松弛的邻面接触则几乎无改变，因此略微紧密的邻面接触在临床中是可接受的。分段式成形系统也存在一定的缺陷，例如在缺损过大导致患牙与邻牙之间间隙过大时使用较为困难[49]，在修复多面缺损洞形如MOD洞形时分段式成形系统与环周式成形系统无明显差异[50]。有研究[40]显示：分段式成形系统在Ⅱ类洞复合树脂修复中易形成邻面悬突，但这一问题配合固位环的使用可得到良好的解决。就成形片材质而言，金属成形片较塑料成形片厚度更薄、延展性更好，更易形成良好的边缘密合性[51]。根据邻面间隙大小的不同，目前建议邻面间隙在0.5 mm以内的最适合使用分段式成形系统，间隙为0.5~0.7 mm的最适合使用鞍式成形系统（saddle matrix），间隙>0.9 mm的最适合使用Bioclear后牙成形系统（Bioclear Evolve Posterior Matrix）[52]。 5.4 成形片的就位成形片在进入邻间隙后应当形成被动就位，且在𬌗龈向及颊舌向均位于恰当的位置[42]。在𬌗龈向位于恰当的位置意味着有合适的高度，即位于邻牙边缘嵴上下0.5 mm范围内，以便于在𬌗龈向形成正确的邻面外形。成形片过高会导致充填体的边缘嵴及𬌗面过高，导致修形时间过长；而过低易导致无法形成合适的邻面外形甚至导致充填材料与邻牙接触。同时，成形片应当位于邻面颊舌向的中央位置，以利于正确的邻接区的形成。 5.5 成形片的固定临床上可选用楔子、固位环作为主要固位工具、聚四氟乙烯（商品名Teflon）及流动树脂作为辅助固位工具进行成形片的固位。楔子的使用不仅可以分离邻牙并补偿成形片的厚度以获得紧密的邻面接触，还可以固定成形片贴合患牙邻面龈壁以获得正确的邻面外形[39]。在选择楔子时应当满足合适的基底部宽度、高度、侧壁弧度。基底部的宽度应当较邻间隙略大，以达到增隙及固位效果，同时合适的高度与侧壁弧度有利于对触点区及邻间隙进行调整[53]。若楔子过高易导致触点区向𬌗方移位，而楔子过低则易导致触点区向龈方移位；同时若楔子侧壁过于平坦会导致修复后患牙邻面平坦及邻间隙变宽，反之楔子侧壁弧度过大则会导致修复后患牙邻面弧度过大，邻间隙变窄甚至挤压龈乳头引起机械性的损伤[53]。有学者[39]认为波浪形的塑料楔子较木楔子临床效果更好，但尚无充分的临床研究加以证明。木楔子的主要优点在于增隙能力强，且可按需进行修整，塑料楔子增隙能力弱于木楔子，但是其可塑性更有利于成形片与窝洞颈缘相适应[42]。在临床使用时由于舌侧外展隙较颊侧外展隙空间更大，楔子常从舌侧进入。针对颊舌径过长的邻面洞可考虑组合使用楔子，如上下同侧叠加使用2个楔子，颊舌侧双向叠加使用楔子，以达到合适的形片固定效果，对于使用楔子后，形片边缘还有微小间隙的情况还可使用聚四氟乙烯填塞封闭[53]。固位环的使用也可起到增隙及固定形片的作用。临床上使用的固位环圈体可为不锈钢材质或镍钛合金材质，二者中不锈钢材质的圈体更易发生形变导致其固位及增隙能力减弱[42]。不同的固位环在楔槽设计上也有所不同，其末端可为平直或角形，角形的楔槽更有利于固位同时使成形片紧贴患牙颊舌面以减少悬突的形成[54]。固位环及楔子的应用也存在某些缺陷，一方面使用固位环后成形片的𬌗1/3常较平直，无法表现为正常的牙体弧度，从而导致修复后𬌗外展隙减小；另一方面在放置楔子或固位环后邻面洞龈1/3成形片无法与牙面紧贴导致间隙的形成，这一间隙可使用聚四氟乙烯填充于楔子或固位环与成形片之间来消除。具体的临床使用要点总结如下：1）当对单个邻面洞进行修复时，若使用楔子可获得良好的固位及邻接区的形成，则无需使用固位环；若使用楔子无法获得良好的固位与邻接区的形成则需要考虑使用固位环来获得良好的固位及更紧密的邻面接触关系，同时辅助使用聚四氟乙烯填充于楔子或固位环与成形片之间消除间隙，增加边缘适应性；2）相邻邻面洞修复时固位环较难固位，应首先考虑楔子的使用，同时使用聚四氟乙烯填充于邻面洞内辅助成形片的固位及获得良好的形态，流动树脂也可用于成形片及邻牙之间以暂时加强固位；3）对于MOD洞的修复已有可同时近远中方向放置一个大环及小环的固位环设计，但在两侧同时放置固位环会使其产生相抵消的增隙效果，导致无法形成更紧密的邻面接触[50]。因此可考虑两侧同时放置成形片，使用单个固位环，待一侧修复完成再修复另一侧。 6.1 酸蚀-冲洗粘接系统复合树脂粘接方案可分为酸蚀-冲洗粘接（又称全酸蚀粘接）、自酸蚀粘接及选择性酸蚀粘接[55]。在全酸蚀粘接剂的选择方面，基于长期的临床及基础研究的支持，Optibond FL被认为是酸蚀-冲洗粘接技术的金标准[55]。经典的酸蚀-冲洗粘接三步法包括酸蚀、预处理及粘接操作。酸蚀通常使用质量分数为30%~40%的磷酸进行，且牙本质酸蚀时间不可超过15 s，过度酸蚀的牙本质会产生过深的脱矿层导致预处理剂无法完全渗透[55]。随后冲洗5~10 s，吹干至釉质呈白垩色且牙本质色泽变暗淡，需要注意牙本质无需过度吹干，过度吹干的牙本质会导致胶原纤维网的塌陷阻碍粘接树脂单体在牙本质内的扩散[56]。预处理剂的使用应不低于15 s，使用时间越长则效果越好，且使用中应不断使用小毛刷拂刷，最后使用轻柔的气流促进溶剂的挥发。涂抹粘接剂后轻吹使其成均匀薄膜，而后立即行光固化，以减少粘接树脂对牙本质中残留水分的吸收[57]。粘接剂固化完成后推荐使用流动树脂垫平洞底利于支撑充填压力，同时减少粘接层中残留的水分及溶剂以及粘接层中的液体流动以获得更加良好的牙本质粘接层[58]。为简化粘接步骤，出现了将粘接剂与预处理剂结合的两步法酸蚀-冲洗粘接系统，但该系统降低了预处理剂的渗透能力，产生的混合层较三步法强度更低[59]，且此类粘接剂的溶剂更难挥发，固化后常残留在粘接层内[60]。无论是三步法还是两步法酸蚀-冲洗粘接技术都很难避免纳米渗漏的出现，对粘接层的耐久性及术后敏感有一定的影响[61]。因此，全酸蚀技术推荐在粘接界面均为釉质的不易出现术后敏感的病例中使用。 6.2 自酸蚀粘接系统自酸蚀粘接技术可分为两步法或一步法，较全酸蚀粘接技术减少了冲洗这一步骤，酸蚀后仅去除了部分玷污层或使玷污层改性，同时减少了酸蚀、冲洗及干燥过程中的医源性损伤[62]，但自酸蚀技术的酸蚀作用较磷酸弱，降低了釉质酸蚀深度，使得粘接强度有所下降且修复体釉质边缘更易发生变色[56]。两步法中的底涂剂依据酸性强弱可分为强酸蚀（pH≤1）、中酸蚀（pH=1.5）及弱酸蚀（pH≥2）底涂剂[63]，其中，弱酸蚀作用仅使较表层的牙本质脱矿并在胶原纤维周围留下羟磷灰石晶体以备之后的化学粘接，同时减少了术后疼痛及敏感的可能性[56]。而且底涂剂中的功能性单体可与羟磷灰石发生化学反应，增强粘接作用，10-甲基丙烯酰氧癸二氢磷酸酯（methacryloyloxi-decyl-dihydrogen-phosphate，10-MDP）被认为是可产生稳定及耐久粘接作用的功能性单体[64]。因此，在使用自酸蚀粘接系统时推荐使用含10-MDP的弱酸蚀底涂剂，Clearfil SE Bond粘接剂被认为是自酸蚀粘接的最佳选择[55]。具体临床操作及注意事项与上述全酸蚀技术三步法中的预处理剂及粘接剂的使用基本一致。一步法自酸蚀粘接系统将酸蚀、预处理及粘接功能整合在一起，减少了粘接步骤，降低了技术敏感性，但过度的亲水性容易导致其更易从牙本质基质中吸取水分，粘接强度及耐久性会有明显的降低[65]。因此，在临床中更推荐使用两步法自酸蚀技术。 6.3 选择性酸蚀技术选择性酸蚀技术指的是在釉质应用全酸蚀技术而在牙本质应用自酸蚀技术的一种复合技术[66]。尽管使用全酸蚀或自酸蚀技术均可取得较好的牙本质粘接强度，但对于釉质的处理仍推荐使用全酸蚀粘接技术。使用磷酸进行釉质的酸蚀较自酸蚀粘接技术可提高釉质酸蚀深度，从而使微机械锁扣作用增加，粘接强度及耐久性提升[67]。所以为了克服前文所述全酸蚀及自酸蚀技术的缺点，使用选择性酸蚀技术配合通用粘接剂或两步法自酸蚀技术在提高釉质粘接强度及临床表现上已有显著的成效[67]。综上所述，目前临床推荐的最优粘接方案为选择性釉质酸蚀-冲洗后合并两步法自酸蚀粘接技术以达到最佳的粘接强度、耐久性及减少术后疼痛、敏感等问题。修形指的是将充填体修整成自然的牙体解剖外形，而抛光指减少表面粗糙度并去除修形所产生的碎屑。充分的抛光有利于减少表面粗糙度、色素沉着、牙龈炎症及磨损[87]。多种因素可能会影响抛光效果。就复合树脂类型而言，一项系统评价[88]认为不同粒径的混合填料复合树脂在抛光后的表面光滑度及光泽无显著差异。但就抛光系统而言，从高粒径逐步减小粒径的多步法抛光通常比一步法更能表现出良好的表面粗糙度及光泽[89]。具体的修形抛光方法可根据部位进行分类[81]。对于邻面进行修形抛光时应当首先使用12#手术刀片或车针将边缘嵴高度修整与邻牙相同；然后使用抛光碟去除边缘嵴多余的复合树脂材料，方向为自边缘嵴向中央窝；对于邻面颈1/3处可使用修整锯条及抛光砂条进行修形及抛光；若邻面触点位置过于偏向𬌗方，可使用楔子将𬌗外展隙扩大后使用抛光碟对边缘嵴区域进行小心修整，调整触点位置。对于𬌗面的修形可根据需要选择合适的金刚砂车针，抛光时选择抛光杯、抛光尖或抛光刷，需要注意抛光方向应由复合树脂向牙面，不可往复移动。总的来说，修形与抛光应当遵循粒径由粗到细的原则，多器械组合使用，以达到最佳的临床效果。四川大学华西口腔医院涂恒同学在本文文献检索和撰写中给予了帮助，特此感谢！DOI：10.7518/gjkq.2023061 引用本文：薛晶, 杨静. 基于循证实践的Ⅱ类洞复合树脂修复的操作要点[J]. 国际口腔医学杂志, 2023, 50(4): 375-387. 作者简介：薛晶，副主任医师，博士，Email：jing_xue_scu@163.com 通信作者：薛晶，副主任医师，博士，Email：jing_xue_scu@163.com 基金信息：四川大学华西口腔医院临床医学研究项目（LCYJ2023-YY-3）
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