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67.67.第四节：温阳止血·黄土汤。第五节补血止血·胶艾汤。第六节化瘀止血·震灵丹 下面上课了。这一堂我们学习第四节的内容，就是温阳止血，一个方叫黄土汤。这个方是张仲景在《伤寒杂病论》中一个著名而有效的一个方。这个方药物组成有灶心黄土、干地黄、白术、附子、阿胶、黄芩、甘草所组成。这个方用的灶心黄土。我们的校园有没有黄土呢？（有）你们说我们校园这个黄土有没有止血的作用？我记得呀，我小的时候，多大呢，大概就是四五岁，五六岁，六七岁，这个跨度有点大了，是吧？我们家在农村，我们小的时候，有时不小心把哪个地方搞破了，出血了，历来没有去医院，也没有用什么药，都是什么哩？在哪出血，在哪抓一把土往这个地方一盖，如果伤口比较大，用一个东西，一个布，把它一系就行了。感染过没有？没有。你们怎样知道没有感染过呢？也有过。这关键就是张仲景所设的黄土汤在保佑呢，不过张仲景他对这个黄土进行了改进。怎样改进呢？他用的是灶心黄土。这个方在煎煮方面，同学们可以看一下，这个方煎的时间怎样哩？不是太长的，也不是太短的，大概就是二十五分钟左右。这个方，它和好多张仲景的方不完全一样。好多方张仲景主张一天吃三次，这个方呢？是两次。不过我有一种认识，我在临床中开这个方的时候，我还是主张用三次。我发现用三次总比两次效果要好一些。那张仲景他为何要用两次呢？是不是张仲景写的时候，钢笔水不多了？也可能是他思想在考虑其他问题？他说，我告诉别的人，三次合适还是两次合适？在琢磨的时候，少写了一横？希望同学们开这个方，让病人一天吃几次？吃三次。这个方的功用，是温阳健脾，养血止血。从今天来看，它的药理作用，主要一个就是降低毛细血管通透性，促进血小板聚集，第二个方面就是保护胃粘膜，再一个方面就是增强机体免疫力，再一个方面就是抗炎、抗溃疡。从药理作用来看，我们可以发现啊，黄土汤这个方，它的使用范围还是比较大的。黄土汤治疗中医的证，简单的认识就是阳虚出血证。到目前为止，我们学了四大方面：一个是血热出血，一个是阴虚出血，一个是气虚出血，现在学习的是阳虚出血。阳虚出血，我们在认识的时候，不要局限在张仲景所说的黄土汤治疗的出血。张仲景在设黄土汤的时候，他是怎样说呢？他说“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”他说先便后血，应该是大便出血，还是小便出血呢？你看小便出血，他会不会是先尿后血呢？它应该是尿血混杂。张仲景所说的先便后血，在很大程度上，指的是大便出血。大便出血，在很大程度上，它不是肛裂不是痔疮。想想肛裂、痔疮，它应该在什么时候出血？它应该是先血后便。黄土汤它治疗的出血应该，就是刚才听到有的同学说，是消化道出血。消化道出血的概念也是比较大的呀。肝属于不属于消化道出血呢？肝它怎样出血呢？胃能不能出血呢？肠能不能出血呢？肝怎样出血呢？就是同学们所说的呀，肝病西医说是有两个静脉冲还是三个静脉冲？其中一个，有一个食道静脉冲，肝硬化引起出血；一个就是肠一个静脉冲。肝硬化引起什么？出血。再一个，实际上肝硬化它可以引起胃出血。那说不定胃中也有一个什么？它一般不这样命名，但是它会引起来的。我们学习黄土汤，不要局限于消化道出血。我们再举一个例子，在门诊上班，有一个小孩子大概就是不到十岁。她母亲首先把一个化验单给我了，这个化验单我一看，这个化验单差不多有一百张。你说多还是少？那够多了。你看她处方一百张这样厚，她再加上她自己贴的。她说你看看，我一想这看呀，最起码也得一分多。一秒钟看一张，我估计要超过一百张，化验的结果是一样的。她怎样说呢，她说她的小孩子各方面都是正常的，有一次她们单位体检，她每年体检检查的结果都是正常的。她想一想，这一次把小孩子也带去，给她检查检查吧。她认为她没有病呗，她给小孩子检查，结果出来了，就是一个尿中有红细胞。你说尿中有红细胞，这算正常呀不正常？它不正常？她问了好多西医的大夫，那西医大夫没有一个说是正常的。不正常应该治吧？那就是一开始吃西药，吃什么药？具体我也不太清楚，因为她的化验单上是只有什么？报告的结果，不记载用什么药的。她说在吃西药的过程中，有时多了，有时少了，没有正常过。后来西医大夫说，你小孩子这个病，用西药效果是不够理想的，应该用中药调理调理。她说她也用了中药，和西药作用差不多，轻轻重重。她反复咨询中医大夫，西医大夫，没有一个人说是正常的。这个问题呀，那总是不正常。在治疗的过程中，其中有一个人推荐她，让我给她开方。我问这个小孩子，我说你主要是哪不舒服？我一问她，这个小孩子哭了，哭得非常伤心。我跟她开了个玩笑，我说你哭吧。如果说你不让她哭，她还非哭不行，我一说你哭吧，她在较短的时间，她不哭了。我说你哭什么呢？她说呀，她本来好好的，她母亲要让她化验，化验之后，要让她吃药，吃药的过程中，吃的她不舒服。她说呀她的不舒服，都是吃药吃的。我说你还哭不哭了？她说我不哭了。我们中医辨证，当时呀我一摸她的脉象，我发现她的脉象有点弱。你看十来岁的小孩子，她脉象就虚弱，是天生的虚弱还是现在的虚弱还是吃药引起的虚弱，搞不清楚吧？但是我们有一点，不管你是先天的虚弱还是什么引起的虚弱，只要你没有病，我们就不管你。那现在你有病了，那就是虚证。在这个过程中，我一摸她的脉像，发现了一个重要的线索，我发现她的手没有我的手热，我紧接着，我就干脆不摸她的脉象了，我摸摸她的两个手。摸摸她的手，发现她的手就是凉，那继续再摸脉象。一看面色，有点微黄，那说明气虚吧？她母亲说话了，她母亲说在没有吃中药西药之前，小孩子的面色是正常，那一吃药呢，吃的不正常了，这说明她母亲说的话，和她女儿说的话怎样？是一致的。一看舌质是偏淡，舌苔偏白。但是，我发现我仔细往里边看，她的舌苔白中隐隐约约有点黄。我问这个小孩子，我说你平时怕冷不怕？她摇摇头。那说明她怕冷不怕？她不怕。我又问她，你平时怕热不怕？她又摇摇头。那说明她既不怕热，也不怕冷。根据我刚才所说的，提供的线索，我们应该向哪靠拢？应该向阳虚。这就是说，在通常情况下，那阳虚应该怕冷吧？你看这个小孩子，她小，那说明她阳气还比较旺盛。阳气旺盛，但是我们在辨证的时候，仍然把它辨为什么呢？阳虚。我给她开方，大概吃了两三周左右，一化验尿中的红细胞没有了。我们再想一个问题，一般情况下，出血应该是热证偏多，还是阳虚多呢？应该是热证偏多。我刚才还说了这样一句话，舌质淡，舌苔白，往里边一看，那就是前面有点白，后边有点黄，很容易也把它诊断为什么哩？有热。我们通过开方，达到了预期治疗目的。举的例子，就是告诉同学们，我们学习黄土汤，从张仲景的论述应该是大便出血，在临床中应用呢，既可以治疗大便出血，也可以治疗小便出血，更可以治疗妇科出血。妇科出血，你比如说，月经过多，崩漏。我们在辨证的时候，你怎样知道病人是阳虚呢？我们在辨证的时候，要牢牢记住，辨阳虚出血它是两方面症状相加，一个是气虚，一个是寒证。气虚就是什么？这样的人，可以出现脉象虚弱，疲倦。阳虚突出一个症状就是寒证，那就是手足不温。我们学习应用要重视抓辨证的要点。下面再举一个例子。在门诊上班，遇到一个女同志，有二十多岁。我问她，我说你主要是哪不舒服，她直接告诉我西医的一个病名，她说功血。还简称，如果是不简称的话，那就是功能性子宫出血。我跟说是功血，我说你怎样知道是功血呢？她说人家西医大夫都是这样说的。是这样的，我们中医说的是月经病，西医对待月经病都归在内分泌失调。我问她，我说那你是吃了哪些药？她说我吃了西药，激素的药，又吃了中药等等。根据她的说法，我们给她开黄土汤，取得了预期治疗效果。说明黄土汤是一个非常重要的治疗阳虚出血的一个重要方。你看今天治疗的西医病多不多呢？好多都是出血。下面我们学习黄土汤，方与证之间的关系。我们学习黄土汤这个方，黄土（你们说，我们校园的黄土它是热性呢还是凉性呢？突出什么性？）我可以告诉同学们，夏天你摸的时候，冬天摸的时候，随着四季变化而变化。不过灶心黄土是什么性？热的。灶心黄土，它就是在炉灶里边烧很长时间，比一般的土还要黄。土是止血的，经过长期在炉灶里边烧烤，变成了温性。灶心黄土和附子配合在一起，就增强了什么作用？增强了温阳的作用。当然，我们要知道黄土本身是止血的。我们还要思考一个问题，你们说，当然这个问题我已经问过同学们了，说阳虚出血多，还是热出血多？同学们说是热，是这样吧？热出血多方中用的灶心黄土，看看书用的量大。附子相对来说用的量，那附子温阳的作用是一般还是比较明显呢？这就是同学们所说的，附子用量也不能算小。这两个温阳吧？能散寒吧？根据我们刚才所说的，温阳之中，它也会什么哩？它也会热化动血的。在这种情况下，要用上两味药，一个是黄芩，一个是干地黄。这两个药应该是寒性吧？黄芩它起到的作用是两个，一个作用它可以制约附子、灶心黄土的温热之性，这是一个作用吧？第二个，黄芩本身也有止血的作用。干地黄，一方面它可以制约灶心黄土、附子的温热之性，再一个方面，出血它也会什么哩？伤血。干地黄也可以达到的是养血止血的目的。我在举例子的时候，说了一个小孩子，一看舌苔前面是白的，仔细往后边一看，它还是黄的。在这种情况下，你根据整体反应，它应该属于阳虚，但是舌苔它还真有点黄，你说它这个热你怎样去判断它还不好判断。但是我们就知道，他舌苔有点黄。现在我们想一个问题，如果他有热了，那黄芩和地黄发挥不发挥清热的作用？应该发挥吧？如果这个没有热了，它就不发挥清热，它就什么？它就制约温燥之药燥化弊端。再一个方面，我们还要考虑到一个问题。气虚应该用什么？白术，健脾益气，益气摄血。病人出血应该止血。其中我们在认识阿胶的时候，我认为这个阿胶呀，它的作用应该是有两大方面，一个大的方面就是止血，一个大的方面就是补血。阿胶在某种程度上，它也可以协助灶心黄土止血的。那甘草呢？它是益气和中。你说它能不能协助白术，也健脾益气止血呢？也是可以的。说到这里，使我想到了一个问题，我们在前面学习张仲景的某一个方的时候，也提到它可以治疗阳虚出血，在说那个方的时候，我好像说过，张仲景治疗阳虚出血有一个著名的方，就是我们今天所学的黄土汤。前面那个方，就是理中丸。为何还要提一下理中丸？结合在临床中治病的体会，我认为我们在治病的时候，你把黄土汤和理中丸合在一起，效果怎样？会更好。我们以后要当大夫，要为病人治病，要想取得治疗效果，治疗阳虚出血，最好选用什么？黄土汤与理中丸的合方。下面我们介绍一个方面，就是第五个方面，补血止血。补血止血有一个方，叫胶艾汤。这个方是张仲景的一个著名的一个方。张仲景设胶艾汤的时候，他主要就是治疗血虚出血的的。出现了一个问题，什么问题呢？血虚它怎样会出血呢？凡是血虚出血，它都有气虚，也就是气和血的关系，血虚无以化气，气又不能摄血，血不得气摄而溢于脉外出现的出血。在今天，我们见到这样的病，还是比较多的。从张仲景论述胶艾汤，它主要治疗的病证，也是在哪呢？也是在妇科的，崩漏啊等等方面。我们再举个例子，就是去年的下半年，我在一个班上课，其中有一个女同学，把她的弟弟带来看病了。她的弟弟是什么病呢？是紫癜性肾炎。紫癜性肾炎，其中它就是皮肤上有什么哩？有出血点紫斑。再一个方面就是尿中有红细胞，有蛋白。找我看病的时候，尿中的红细胞还是比较多的，蛋白是四个加号。当时呀，他是正在吃西药激素类的药。为何他吃激素类的西药？主要就是一化验，他尿中的蛋白比较多，可以说西药激素药，像强的松，治疗尿中的蛋白效果是非常显著的，复发率是非常高的。他仅仅解决的个什么问题？一个当前的一个问题。我根据他的面色、舌质、舌苔，以及脉象，叫我给他开胶艾汤。当时呢，根据他的病情，气虚也是比较明显的，我给他又加了两味药，一个是黄芪，一个是当归，那就相当于前面的一个基础方，叫做当归补血汤。吃了一星期，他跟我说，他说需要不需要化验？我说不需要。但是他着急，他化验。一化验，他见到我，他说变成了两个加号。我说吃西药了没有？她说呀，吃西药把她弟弟的面，吃得怎样？比较浮肿。那就是激素呗，那经常吃呗。她说他停了，我说那不能停的这样快呀。她说停了，我说停了就行呗。你说停了怎么办？我自当是什么哩？不要着急停，不过效果他自己感觉还是相当不错的。同学们说，那中药它有这样快的作用吧？在特定的情况下，它就有这样的疗效。你比如说，就是星期一，在门诊上班的时候，有一个女同志，六十多岁。她是什么病呢？她是糖尿病，用西药长期以来，都是在八点多。我给她开方，吃了一星期，叫我想它不应该降得那样快。她一化验，变成了多少？变成了4.8。病人她也觉得，她以前就没有降到过这样低。说明我们中药，在特定的情况下，一天不可能，两天不可能，那必须有时要吃多长时间？一星期左右，或者是更长一些。刚才举的例子，就是紫癜性肾炎。几年过去了，总是反反复复，我们给他开胶艾汤，达到了把病证完全控制。就是前一段时间，这个女同学见到我，她还怎样说呢？她说，她弟弟吃药，汤剂连续吃了有六个多月，后来病情控制了。他怕什么？怕复发。他又打成粉状，又吃了两三个月，她说都是好好的。她给我说还想让他继续吃一段时间，那说不定就吃到现在了。一年过去了，她说，她母亲、她父亲都非常高兴，说多吃一段时间，病好了就行。这是我们学习胶艾汤，它可以治疗什么？血虚出血。不要把它局限在哪里？妇科出血。第六节，化瘀止血，一个方叫什么呢？叫震灵丹。方的组成有禹余粮、紫石英、赤石脂、代赭石、乳香、五灵脂、没药、朱砂。这个方它治疗的病证就是什么哩？瘀血出血。相当于什么？相当于河里边的淤泥多了，水溢出来了。我们在临床中，遇到这样的病，通常情况下，就要用什么方呢？那就是要用震灵丹。既活血，又怎样？又止血。这个方，是长期以来没有引起重视的一个方。我认为，我们到临床中，遇到瘀血出血，一定要活血，不要考虑到活血引起更多的出血。但是一定要知道，里面还得用上什么药？止血的药。这是我们学习要认识到，在应用的时候，要注意的一个问题。怎样？这一堂就说到这里吧。 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