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第五章：祛暑剂·桂苓甘露饮（附：香薷散、新加香薷饮、六一散） 下面又上课了。到目前为止，我们把清热的方学完了。我们学清热，重要方相对来说，还是比较多的。学了白虎汤、清营汤、黄连解毒汤、龙胆泻肝汤、麻杏石甘汤、清胃散、葛根芩连汤、芍药散、白头翁汤以及我们今天学习的青蒿鳖甲汤。我们在学习清营汤的时候，把犀角地黄汤也给同学们介绍一下，它们的相同是什么，不相同是什么？对于我们的治疗，特殊的病证有哪些帮助？这些方都是在临床实际中常用的方。这些常用的方，我想同学们都是在悄悄地背方的组成、功用、中医的证以及方证之间的关系。今天我们学习又换一章了。是第几章呢？第五章祛暑剂。暑，在某种程度上也是热，可以这样说吧？暑也是热。暑，那怎样叫做暑呢？为何没有叫做热呢？人们常常说暑邪多夹湿。暑邪多夹湿，换一句话，那就是湿热。再想一个问题，清热剂有没有治疗湿热的方？并不只一个，是这样吧？这样啊，人们在认识的时候，说是有清热祛暑，在临床实际中，你要想把它截然分开，不是那么容易的。第一个方面，我们想一个问题，在暑热的天气，人们感冒了，暑热天气会感冒吧？你们说感冒是受凉了，还是受热了？假如说夏天受热了，叫不叫感冒？叫感冒？叫感冒？夏天受热了，叫人去吃点感冒药？想想夏天受热叫什么名字？中暑和感冒是不是不同的语言表达相同的内容呢？不是？是？不是？你说的就是对的。说明啊，这夏天受热了叫中暑，这中暑了是不是吃感冒的药？那应该吃什么？解暑的药。得出一个结论，夏天感冒都是受凉了，受凉了应该用一个什么方？通常情况下，人们说是香薷散。那香薷散这个方，没有附的方新加香薷散效果明显。为何这样说呢？你说夏天凡是受凉，这个人是素体内部有热，还是素体内部有寒？有热。假如说夏天，这个人素体是阳虚，他感冒的机会就少一些，他想在热的地方。如果素体内部有热，他总是想在凉的地方，这样不注意的话，容易出现感冒。这样的感冒，绝大部分都是内部有热，外部有什么？有寒。用什么方？新加香薷饮，清里热，化湿，适当的散寒。夏天比较热，容易生湿，有一个方，叫六一散。六一散用的药就是滑石、甘草。现在我们想一个问题，这两味药主要的作用是什么？滑石是干什么的？清热利湿的。甘草呢？用量大呀小？甘草和滑石相比，如果不看滑石，那它用量就大，是这样吧？如果既看滑石，又看甘草，一比较偏小。这个方主要还是谁起治疗作用的？滑石。滑石清热利湿，那就是治疗湿热。人们不说是湿热，而说是暑湿。暑就是热，那就是热湿，人们不说是热湿，而说是湿热，但是人们说是暑湿。这个方在治疗方面，远远远远没有桂苓甘露饮效果明显。桂苓甘露饮，这是我们要学习的一个重要的方。桂苓甘露饮它的组成有哪些药？石膏、寒水石、滑石、泽泻、猪苓、茯苓、白术、官桂、甘草所组成。同学们已经发现一个问题，桂苓甘露饮本身就有六一散中的滑石、甘草，是这样吧？这就是我们刚才所说的，六一散如果从治病这个角度考虑问题，它是没有桂苓甘露饮治疗效果明显的。我们在临床实际中，治病其中一个核心的问题，就是疗效的问题。桂苓甘露饮这个方，方在用法方面，说是饮，实际上也是什么？也是汤剂，那就是水煎服。这个方，它的功用，主要就是清解暑热、化气利湿。简单的说，那就是清热利湿，也可以说利湿清热，中医是这样认识的。它的主要药理作用，清热那就是解热，引起热的原因，可以是细菌引起来的，可以是炎症引起来的。中医说是利湿，它的药理作用有什么呢？有利尿，同时它还有降血糖，增强机体免疫力等作用。这是现代药理作用。中医治疗的证，那就是暑湿证。我们已经说了好几遍，暑湿实际上就是什么？就是湿热。湿热侵犯的病变部位，从一个角度它主要。我们看一看，热的特点，最容易伤什么？同学们说热的致病特点，很容易伤津液。它会出现个什么症状？口渴。伤津液，暑热的天气，出汗怎样？出汗多。又伤了津液。它的口渴人们用了一句话，说是烦渴引饮，烦渴就是口渴得比较明显，喝了水还想喝。再一个方面，中医呀，它在认识这个热的时候，一方面这个热它会伤人的阴津，另外一个方面，这个热它不仅仅在内伤人的阴津，而且还攻串于外，出现身热，热邪最容易上行，它会出现头痛。病不是单一的热，还有什么？还有湿。湿邪的特点是什么？现在我们再想一个问题啊，病人伤了津液，喝了水，他为何又变成了湿呢？因为热邪侵犯，很容易扰乱人的气机，扰乱气机，气不得气化阴津，阴津不得气化，换一句话说，那就是水不得化生为阴津。水不得化生为阴津，变生为什么？变生为湿。湿邪又扰乱人的气机。湿邪扰乱气机加剧湿邪的变生，湿又和谁相结在一起？热，形成了湿热。湿热之邪，既向上，又向下，湿热向上，它可以出现头痛吧？湿热向下，向到哪？湿的特点，走诸于四肢。你说湿邪这样的人，他会出现肢体困、重、沉这样的病症表现。我们在认识问题的时候，要知道热扰乱了气机，热又与湿相结在一起，这样的病人在通常情况下，小便应该是什么样的颜色？应该是偏于短赤。如果小便多，体内有没有湿？它是不容易生湿。凡是要生湿，大部分它就小便少，但是他还喝水怎样？有点多。它治疗的病证就是暑湿证。下面我们要知道它治疗的病证，相当于今天所说的什么呢？急性肠胃炎，肠胃型感冒，以及胰腺炎中暑。下面我们要学习方的配伍。石膏，它是一个什么药？清热泻火的药。那寒水石呢？也是清热泻火的药。而我们在学习石膏、寒水石的时候，它还有一个味是什么味？是甘。甘，能干什么呢？能生津。也就是说石膏、寒水石它具有两个大的作用，一个寒能清热，另外它可以治疗热伤人的阴津。由于体内有湿，或者说是由于热扰乱气机，水不得化生阴津，水变成了湿，湿与热又相结在一起。你单用清热的药，清热的药还有生津的作用，病人这个湿能不能祛除？不仅不能祛除，还会怎样？还会加重。要用什么药？滑石是不是清热利湿的药？泽泻是不是清热利湿的药？猪苓是不是清热利湿的药？不过，我们在学习滑石、泽泻、猪苓的时候，它是放在哪一类呢？归在哪一类呢？它是归到利水这一类的。这样我们就知道滑石、泽泻、猪苓，虽然有清热的作用，但是它是以什么为主导方面？应该是利水、渗利、利湿占主导方面。它是先利湿，再接着是什么呢？是清热。石膏、寒水石、滑石、泽泻、猪苓配合在一起，是既清热又养阴生津还利湿，达到的是什么目的？达到的目的，水不能变生为水津，出现口渴吧？应该是养阴生津吧？但是水不能化生为水津，变生为什么呢？变生为湿。治疗的时候，还要重点考虑利湿。相对而言我们认识石膏、寒水石、滑石、泽泻、猪苓这五味药，它们是清热利湿占主导方面，还是生津为主导方面？应该是利湿，可以这样说吧？湿邪祛除了，热呢也很容易随湿而下。再一个方面，湿热祛除了，水津能不能化生呢？水自然也能化生为阴津了。当然我们在考虑问题的时候，治疗也要考虑到病人口渴比较明显，应该用什么？生津的药。茯苓这一味药，是一个比较特殊的一个药，当然是不是利湿的药？肯定是。它是不是寒性药？它不是。它是什么性？它是平性。平性，说明它的立场坚定不坚定？不坚定。它一个什么特点？谁的力量大，跟着谁走。这个茯苓，它看到石膏、寒水石、滑石、泽泻、猪苓，看到人家力量大，它说我跟着你们利湿。再一个方面，茯苓利湿与滑石、泽泻、猪苓的利湿还有一个本质的不同。哪一个本质的不同？茯苓它有健脾的作用。换一句话说，它不是强迫性质的。你比如说滑石、泽泻、猪苓它有强迫性质，利湿把它利了，它说不让利，不让利，非利不行。茯苓呢，它不是强硬的，它就是同学们说的，它有健脾，是帮助脾气恢复，使脾能够运化水津，是这样吧？你说人啊，在这种情况下，单用一个茯苓，说好话力量还有点单薄，这治疗水呀，你强迫有时也不一定能达到治疗目的。水的运行，靠的是什么？靠的是脾，脾有运化水的作用。单靠茯苓，因为我们刚才说，茯苓立场坚定不坚定呢？谁的力量大跟着谁走。白术相对来说，力量应该怎样？大一点吧？立场应该坚定一点吧？茯苓和白术配合在一起，那就是要健脾的，白术和茯苓都能治疗湿，它们治疗湿的特点是不完全一样的。茯苓是偏于利，有强迫性质，而白术呢，是燥，它又有说好话这个性质。它说你要干一点呀，你不要有湿啊。这种情况下，茯苓和白术还有一个作用，能益气。健脾益气，使气再能气化水湿。我们在前面学习的时候，已经知道水的运行，其中是要靠脾，脾在运化水津方面，主要走的是哪一个路？水主要走的是哪一个路？水走的是水路。水路也就是古人所说的，“饮入于胃，游弋精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”这样这个水是不是有了个正常的运行路线呢？不再变生为湿呢？这样我们又知道，泽泻、猪苓、茯苓、白术、滑石这几味药，它既可以强迫使湿通从小便而去，又可以通过扶助正气，换一句话说协助脾气，使脾能够运化水湿，使湿不得停于体内，从膀胱而泻。当然要经过谁？经过肺。为何要经过肺？需要肺的肃降通调。这就是说，在治病的时候，考虑的问题应该怎样？应该全面一点。再一个方面，你们说治疗湿，应该是热一点，还是应该凉一点？应该热一点。你假如说这个房间，有一米深的水，有热，在这种情况下，你就用寒凉的，寒凉的说不定最后这个房间也是干的，怎样干呢？冻干了，换一句话说，是结冰了。结冰了，水走了没有？要想水走，必须得怎样？热。用了一个药叫什么？官桂。官桂所起的作用，主要就是温阳化气，气能化湿。当然单用一个官桂它力量有点单薄。现在我们再看一下，相对而言，这个方中还用了一个药叫白术，白术是什么性？是温性吧？官桂是什么性？温性吧？两个温加起来呢，应该是两个温吧？应该是怎样？偏热一点吧？同学们说，那两个温加起来，那就是热。官桂是辛热呀。热，它会不会助热呢？会不会呢？它助热的可能性很小很小。为何这样说？方中用的石膏、寒水石、滑石、泽泻、猪苓都是寒性药，白术、官桂受到谁的制约？寒凉的制约。怎样制约它？它们说官桂啊，白术啊，你就是化气就行啦，气化水津就行了，你敢助热，我们的力量是怎样？比较大的，不行。石膏是石头吧，那寒水石是不是石头呢？那滑石是不是石头呢？它说我用石头砸你一下。它要制约，相互制约，它制约它不助热。白术官桂制约不凝滞，制约的是弊端，协助的是功效。达到的目的，那就是清解暑热，气化水湿。配方要重视治疗湿，最好要用什么药？用点温热的药。甘草，现在我们要思考一个问题，思考一个什么问题？石膏、寒水石、滑石、泽泻、猪苓这几味药，在某种程度上，它伤不伤人的胃气？寒凉都伤胃。你比如说，假如说今天中午，听说今天中午呀，给我们免费吃一个东西，没有听说吧？听说免费吃一个什么呢？是叫吃雪糕。一个雪糕有多大？那就跟我这个杯子差不多，看到了吧？杯子还可以吧？一个人，凡是能够吃五个雪糕是免费的，吃不吃？不吃。为何不吃？太凉了，伤胃气。说明今天中午免费送的同学们没有吃。假如说今天中午免费送热开水，喝不喝？不喝，不渴。那说明天不热。假如说你喝了热开水，会不会伤胃气？热还一般不伤，寒凉容易伤，伤应该怎样呢？适当地补益一下脾胃。再一个方面，甘草它和温性的药配合在一起。古人有一句话，甘草是甘的，官桂是辛的，说辛甘化阳而化气，气能气化水湿。这是我们学习桂苓甘露饮这个方方的配伍。治疗的病证，下面我要问同学们一个问题，现在天还热不热？不热吧？现在能不能用桂苓甘露饮？中医在认识问题的时候，千万万万不能局限于季节。中医认识问题，只要你这个人是湿热都行。所谓湿热，那就是说它具备了这样的病证表现。举一个例子，在门诊上班，这是去年的事情，比这个时间还要晚，相当于是深秋了。那现在是什么天？现在还是初，还不到深。就是说深秋的时候，来了一个病人，病人他是什么病呢？他是西医所说的糖尿病。糖尿病喝水多，吃的多，小便多，应该是这样吧？他来找我看病的时候，他是吃的不多，喝的多。如果小便少，他喝的水往哪里去？放在胃里边。胃里边能放多少水？放不了多少。他这个人啊，就是同学们所说的，他糖尿病吃的并不太大，他就是口渴口渴，但是小便呢，不是太多。不是太多，他敢不敢喝？是口想喝，胃不让它喝。憋得怎样？不舒服。它这个病啊，在某种程度上，叫做什么病呢？你看喝水多，小便还偏少，但是他敢不敢喝？他不敢喝。这是什么病呢？这是西医所说的糖尿病性膀胱瘫，叫做什么呢，膀胱出现了瘫痪。怎样出现了瘫痪呢？你要想想啊，病人血糖有点高，是吧？不一定人都有，在特定的情况下，这个人出现了什么？就是血糖在膀胱里面，把膀胱的神经怎样？浸透得麻木不仁了。病人也是相当痛苦的。我根据他解小便黄，短少，解小便不利，口渴比较明显，舌质红，舌苔呢？应该是什么？黄，还有点腻。当时我给他开了一个方，就是桂苓甘露饮。开了这个方，大概吃有两周左右，小便通利了，不再感到小腹胀，喝水又相对来说，又偏少了。化验一下血糖，血糖明显降低了。说到这里呀，我们在前面学过一个方，也是说它可以治疗糖尿病，是白虎汤。这里边用了石膏，我当时呀，用这个方的时候，我又给他加了知母，再加一点粳米。为何再加一点粳米呢？因为用的寒凉的药有点偏多了。我刚才说，他吃饭多不多？他是不多的。实际上他在某种程度上，他是整天也是肚子饿的，他不敢吃，吃的话，有点撑胀。这个人他又有什么特点呢？糖尿病性胃瘫。肚子饿，不敢吃，一吃撑胀。这里边有没有白术，有吧？白术能不能健脾？茯苓能不能健脾？通过我们一调理，达到了预期治疗目的。见过糖尿病吧？糖尿病这样的病人，是不是很容易热呢？总是感到内部有热，想喝水呗，有时一喝水，气化功能失常了，小便又解不出来了。从中医是这样认识。从西医呢，是什么呢？就是血糖太高，损伤了膀胱的神经，或者是损伤了胃的神经。我们学习一个方，不要把一个方治疗的病证，受季节的影响，我们学一个方，关键是什么？只要这个病人，他具备了病证表现，符合这个方的应用要点，都可以用这个方。用这个方都能取得良好治疗效果。这是我们学习桂苓甘露饮要达到的目的。这一堂，我们学习桂苓甘露饮。怎样，同学们再休息一下吧。 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