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指导：苏励教授 （上海中医药大学附属龙华医院风湿科，200032，上海／／第一作者女，1974年生，在读博士研究生） 曲环汝 张立艳 摘 要：苏励教授对类风湿性关节炎审证细微，组方严谨用药灵巧，效验颇丰。从四个方面作了论述，即：疗痹止痛思路；审病势，分期权衡止痛药；妙用引经，用药部位分明；治痛习用对药，常用乌头配麻黄、青风藤配威灵仙、露蜂房配细辛、僵配鸟彷蛇、女贞子配白芍、羌活配独活。 苏励； 号：R256.6 类风湿关节炎；用药研究 文献标识码： A 文章编号：1009-5276(2002)05-0588-02 苏励，男，生于1957年。1982年上海中医学院本科毕业，1987年该校研究生毕业，获硕士学位。毕业后主要从事风湿病的临床诊疗及研究，先后追随吴圣农、陈湘君、陈之才等中医名家，尽得心传，临床效验俱丰，并形成从"虚、毒、察"立论治疗风湿病的学术特点，同时以类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎为方向，主持开展科研。曾因《内服益气温阳，外用祛风活血治疗 RA 的临床与实验研究》、《滋阴解毒法为主对 SLE 免疫紊乱调节作用的研究》、《复方自身清对系统性红斑狼疮 T 细胞及细胞因子调节作用研究》、《静脉应用大剂量黄芪为主治疗 LN 的临床与实验研究》等项目多次获国家中医药管理局、上海市局科技进步奖，现参与承担国家科技部十五攻关项目《类风湿关节炎治疗方案研究》等多项课题。目前担任上海中医药大学附属龙华医院主任医师、上海中医药大学博士研究生导师、上海中医药大学中医内科教研室主任并入选上海市高层次中医临床人才培养对象，上海市中医风湿病特色专科副主任。苏励教授 苏励教授系上海中医药大学附属龙华医院风湿科主任，长期致力于风湿病的临床研究，其审证细微，组方严谨，用药灵巧，效验颇丰，尤其在类风关止痛治疗方面极具匠心，多富巧思。现述要如下，以飨读者。 1疗痹止痛思路 类风湿关节炎乃为""，内外相合之病，内为肾亏损、气血不足，外有风寒湿热毒侵袭。病变发展呈渐进性，病初邪在肌表皮毛，其次经络血脉，其次筋骨，进而脏腑，病在脏腑者，半生半死也。故而治疗也亦暗合病变规律，用药止痛亦有层次性。病在皮毛，苏师治以温通轻扬，走表宣窍花草类药物，如：麻黄、桂枝、防风、羌独活等，取意"邪在表者，汗而发之"，驱邪止痛；在经络者，苏师常用四藤一仙汤通络止痛，青风藤、忍冬藤、络石藤、海风藤、威灵仙，通达经络，涌泄血分伏邪，以防病进；病在筋骨，关节或漫肿，或变形、强直僵硬，多为痰瘀附骨、盘踞骨空，非草木之品所能为功，治疗当以血肉有情、虫蚁走窜之品拔毒逐痰，剔络止痛，药用僵蚕、地鳖虫、山甲、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等；病在脏者，扶正达邪，以养为通，柔润止痛，不可一味攻伐，犯虚虚之弊。3妙用引经，用药部位分明 《张氏医通·臂痛》曰："臂痛者，有六道经络，各加引经药乃验，…臂枘之前廉痛者属阳明，升麻、白芷、干姜为引药；后廉属太阳，藁本、羌活；外廉属少阳，柴胡、连翘；内廉属厥阴，柴胡、当归；内前廉属太阴，升麻、白芷、葱白；内后廉属少阴，细辛、当归。"乃痹痛分经用药之先范。苏师临床中亦主张整体结合局部，辨病位用药。类风关上肢痛者加羌活、桑枝、姜黄、威灵仙等；下肢痛者，加独活、牛膝、木瓜等；腰痛，择川断、杜仲、桑寄生等；四肢小关节红肿疼痛者，选露蜂房、细辛、漏芦、西河柳、忍冬藤、宽筋藤、地龙等；颈肩痛者，佐用葛根、桂枝、鹿衔草、羌独活；两踝痛者，选油松节、钻地风；灏颌关节痛用白芷、细辛；筋脉拘孪者投木瓜、白芍、伸筋草等。临床验之，屡有效验。 4治痛习用对药 宣通为法，借鉴药理痛证病机，概之多有营卫气伤、脉络引急、寒热不和、气血不通、血脉虚涩、阳衰阴竭诸端，治之有祛风、散寒、理气、活血、柔筋、缓急数法之别。类风湿关节炎临床多以痹痛为苦，但苏师对此病疼痛的治疗主张以简奴繁，推崇叶天士"非通不能入脉，非涩无以填精，法宜宜通。其认为类风关疼痛病机主要为气血闭阻，不通则痛，宣通为法，气血流通，营卫复常，痹痛可止。类风关证为风寒湿痹者，辛而温之，振奋阳气，驱邪外出；热痹者，清热解毒，化湿和络；而虚人久痹，阳虚者温补参以温通、温散；阴虚者，阴柔剂中须体现静中有动。在辨证用药止痛同时结合药理研究，实验证明：乌头、青风藤、细辛、祖师麻、独活、海桐皮、木瓜、五加皮、威灵仙、徐长卿、闹羊花、白花蛇、全虫、蜈蚣、元胡、防风等药，均有镇痛、镇静或抗炎作用，临床随证辄取一二融）进江士井中大宣书上时立村 乌头配麻黄类风湿关节炎之寒痹，筋骨关节冷痛剧烈，筋脉拘急，屈伸不利，得温痛减，遇冷加重者，治遵尤在泾"寒湿之邪，非麻黄乌头不能去"之旨。乌头味辛苦，性热，有毒，其力猛气锐，内达外散，能升能降，搜风胜湿，通经络，利关节，凡凝寒病冷皆能开之通之。《长沙药解》:"乌头，温燥下行，其性疏利迅速，开通关，驱逐寒湿之力甚挟，凡历节、脚气、寒痹、冷积、心腹疼痛之类并有疗效。"麻黄辛微苦而温，入肺、膀胱经，其性轻扬上达，善开肺郁，散风寒，疏膝理，透毛窍。《景岳全书》曰："麻黄以轻扬之性，兼辛温之味，善达肌表，走经络，大能发散恶邪风，祛除寒毒。"二者配伍，同有相求药力专安外能宣表通阻达邪内可透发凝结之宪 页）草乌之别，不可不分，可能与其通里攻下解毒作用有关。综合安慰组则有1例出现 MODS 倾向，综合中药组则恢复顺利。临床中苏师主张内服用制品（制川草乌6~12g)，外洗用生药（生川草乌15-30g)：疼痛剧烈者，川乌、草乌并用。 青风藤配威灵仙威灵仙辛散善走，性温通利，行十二经。既可驱在表之风，又能化在里之湿，通经达络，可宜可导，为风湿痹痛之要药。《药品化义》言："灵仙，性猛急，盖走而守，宣通十二经络。主治风、湿、痰壅滞经络中，致成痛风走注，骨节疼痛，或肿，或麻木。"青风藤辛温善达，祛风除湿，通络止痛，兼以散瘀消肿，其内含物青风藤碱抗炎镇痛。二者相合，引经达节，行筋通络，类风关所有疼痛皆可用此二味，仅此方能使浊去凝开，气通血和，邪蠲痛止。 露蜂房配细辛蜂房味微甘而性平，有小毒，可解毒疗疮，散结消肿，祛风除痹；而细辛辛温性烈，善于祛风除湿，散寒止痛，下气豁痰，研究发现其有明显的抗炎镇痛及局部麻醉功效。两者配伍后以细辛之升散，拨蜂房之灵动，共奏消肿散结、通络止痛之功。主要适用于类风湿关节炎小关节为主的疼痛、肿胀、屈伸不利、骨节变形等。其中古训之"细辛不过钱"，不足为凭，二者临床常用剂量蜂房9~30g．细辛6~15g。若小关节积液肿痛显，再并以汉防己、泽兰泻消肿止痛；关节局部热象重者，加岗根、虎杖根泻热通络止痛；关节僵硬胶着而痛，并签草、徐长卿驱风运毒止痛；土茯苓配土贝母，忍冬藤合地龙亦适合类风关之热痹，小关节肿胀热痛，梭状变形者。 僵蚕配乌稍蛇董西园论痹曾谓："痹非三气，患在痰瘀，类风湿关节炎后期关节肿大畸形、僵直受限、疼痛剧烈，多是痰瘀附骨之征，僵蚕、乌梢蛇因其血肉之质、动跃之性当为别痰逐瘀之良品。僵蚕味咸而辛、性平，入肝、胃、肺经。其得清化之气，僵而不腐，疏风散热，化痰散结，熄风解痉；乌梢蛇甘平无毒，入肝经血分，搜风通络，定惊止痉，《开宝本 草》云："主诸风瘙痒、瘾疹、疥癣、皮肤不仁、顽痹"，乃截风之要药。二者配伍，一升一潜，气血并走，痰瘀共逐，外切肌肤，内达骨节，透骨搜络，以竭痹痛。并以全蝎、蜈蚣、地鳖虫、水蛭、蚂蚁、穿山甲等当有合群之妙，其入隧络，功剔痛结之痰瘀，旋转阳动之气。 女贞子配白芍类风湿关节炎病久，灼阴伤血，脉络涩滞，不荣则痛，症现关节疼痛、骨萎肉缩、筋脉拘急者，苏师喜用女贞子配白芍滋阴养血，和络止痛，诚如《临证指南医案》云："有血虚络涩及营虚而为痹者，以养营养血为主"。女贞子，甘苦微寒，入肝、肾经，有养阴气、益肝肾、补腰膝、壮筋骨之效；芍药酸苦微寒，入肝、脾经，养血敛阴，柔肝止痛，张锡纯谓其"能补能泻、能收能散，能柔能疏，能敛能利，能治坚积、血痹、久痛、大小便不利"，相伍酸甘化阴、甘寒通阳、缓急止痛，在抗炎、镇痛、缓解肌痉挛方面有协同增效之功。苏师体会女贞子、芍药用于缓急止痛时药量宜大30~60g，量少则无功也。首乌与鸡血藤亦能滋阴养血，柔筋濡络止痛。 羌活配独活羌活、独活辛苦而温，均有祛风胜湿、散寒通痹功，常相须为用。羌活气味雄烈，入太阳经，直上巅顶，横行肢节，疏营卫，散风寒，主疗上身之痹痛；独活味淡，性缓和，主入少阴，善除下焦之伏风湿邪，二者相伍，则营卫通和，百脉流畅，一身尽痛者可除。类风湿关节炎证属风痹，肢节疼痛游移不定，或类风关疼痛与天气变化相关，如阴雨天或遇风受潮疼痛加重者，均宜投以羌独活，发表散邪，温通止痛。 类风湿关节炎是一累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病，其病程缠绵，极易致残，临床本病虽以受累关节疼痛为主要见证，但苏师认为治疗切不可偏执一端，见痛驱痛，当详辨寒热、虚实、气血、阴阳，抓住类风关的病变本质及特点，辨证基础上合理应用止痛药，巧妙应用，灵活变通，方能药中肯繁，治之有道，真正阻断类风关病情发展。 (2002-05-21收稿；2002-07-11修回） 〔19〕 FrancisS . Greenspan , gordon . Strewler 基础与临床内分 泌学［ M 〕．西安：世界图书出版公司，2001. 〔20］黄炳山．范荣昌．440例肝郁气滞及其相关证候的现代 病理生理学基础探讨〔 j 〕．黑龙江中医药，1985,5:33 |
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