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一、心玄府概说 心为神之主，脉之宗，起着主宰生命活动的作用，《素问·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，有“君主之官”（《素问·灵兰秘典论》）之称。心主血脉，与脉管直接相连，血盈于内。因此，“心-血-脉”共同组成了人体内的血液循环系统，心气是推动血液在脉中运行的动力。心玄府为广泛分布于心、心脉各部的微观结构，是心内气血流通、神机运转出入的微观通路。心气充沛，心之玄府畅通，血脉通利，则心的生理功能得以正常发挥，一方面气血津液得以周营全身，发挥营养滋润作用；另一方面，心神出入往复畅达，主宰并调控各脏腑生理活动、精神情志以及整个人体的生命活动，保证其协调运行。 若外邪侵袭、痰浊蒙蔽、气血瘀阻，令心玄府闭塞；或气血精气衰竭，导致心玄府失养自闭，使心失去正常的生理功用，导致气血不利，血流瘀滞，不通则痛，症见心前区疼痛、甚则痛彻左肩背、咽喉等部位，伴心悸、怔忡、汗出，甚则猝死。或气液不能宣通，血不利则为水，留于肌肤，则见水肿；水积肠间，成痰成饮，可见腹水；上干于肺，则生胸水，喘息倚背、咳吐涎痰等；日久水病累及气血，血行迟缓则留滞留瘀，则血络不通，见胸闷、膻中隐隐作痛，舌质紫黯，舌下脉络迂曲等。或心神运转不畅，或神机受扰，见精神萎靡不振、健忘、郁郁寡欢、失眠、心悸、痴呆、癫狂等多种病证；或神机不遂，气血运行逆乱，见厥脱、不省人事，甚则神机失运，神离人去。 开通玄府在心病治疗中具有重要意义，临床可用芳香开窍类药，如麝香、冰片、石菖蒲等走窜开通玄府、开启心窍；或风药如麻黄、防风、细辛、葛根等轻宣灵动、发散开玄；或活血化瘀类药如当归、川芎、红花等开通玄府、畅达血脉；或虫药如全蝎、蜈蚣、地龙等深入经隧、搜剔开玄；或温热药如附片、干姜、肉桂等温通开玄、强心扶阳；配合补益心气之品补虚开玄，使心之气血宣通，精微物质渗灌，神机出入如常，则心康体健。 二、心玄府运用举隅 （一）胸痹心痛 李某，女，64岁。冠心病史5年，平素常感心悸胸闷，自服“硝酸甘油”能缓解症状。近两日因外出受凉后自觉心悸胸闷加重，胸膺部时时有刺痛之感，服用“硝酸甘油”缓解不明显，伴身重乏力，舌黯淡，有瘀点，苔薄中根部略黄，脉沉细弦。当辨胸痹心痛，患者素来气血津液运行不畅，加之外感风邪，风寒之邪入里，导致玄府闭塞，气滞血瘀，心失所养。处以防风汤加减：防风10g，麻黄4g，桂枝3g，葛根30g，当归10g，茯苓12g，蜈蚣（研末冲服）1条，全蝎（研末冲服）3g，甘草6g，2剂。二诊时患者微微汗出，自觉身重减轻，胸闷略减，胸膺部发作刺痛的次数减少。处方去麻黄，加羌活10g，蜈蚣2条，4剂。三诊自觉诸症减轻，唯稍动则感汗出，爬楼后感胸闷不适。当辨：表证已祛，去防风；心气不足之证明显，加太子参20g加强补益心气之品。5剂后，患者后随访基本已恢复平时情况，且“硝酸甘油”用量也较以前减少。［首都医药，2005，23：41-42］ 按：本病患者素有气血津液在心之玄府的运行不畅，加之外感风邪，风寒之邪入里，进一步影响了气血精微物质的流通，导致玄府闭塞，气滞血瘀，心失所养。本病反复发作，病邪沉痼，若用常规活血化瘀的药物只能针对病理产物，而对玄府闭塞深层次矛盾则难起疗效。故选用防风汤加减，以麻黄、防风、桂枝等“风药”开通玄府、解郁行滞。并配伍蜈蚣、全蝎等虫类药物搜剔经络，攻冲走窜，协助开通心之玄府。加入太子参补益心气，诸药相得益彰，则病证缓解如常。 （二）心悸、厥脱 王某，男，42岁。患者平素心悸健忘，少寐多梦，半年前因劳累后突然出现心悸加重（176次/分），气短欲脱，头汗如珠，四肢厥冷，当地医院抢救，诊断为：心律失常伴心源性休克，经治疗好转，但心悸、厥脱反复间歇性发作。就诊时再次发作心悸，持续3小时之久，症见神疲乏力，言语低微，大汗淋漓，四肢凉至肘节，舌淡红，苔薄白，脉沉细弱数。辨证为气阴两虚，阳气虚脱，立投生脉散合参附汤：红参25g，麦冬25g，五味子25g，附子12g，急煎，顿服后，心悸好转，四肢渐温，继服2剂后，精神明显好转，但乏力、气短，续以炙甘草汤加减：炙甘草30g，红参25g，麦冬25g，枸杞子20g，桂枝10g，生地20g，阿胶15g（冲服），红枣15枚，与前方交替服用。4日后，诸症皆减，停前方，续用炙甘草汤加减。［实用医学杂志，1986，（5）：41］ 按：本例心之玄府密闭，神机无以出入为用。发作时心气虚至极，心阳之气无以达于四末则厥，立即予以生脉散合参附汤顿服，方中附子大辛大热血肉之品，温通心阳，开通心之玄府郁闭，回阳救逆，红参大补心气，益气固脱，两者寓补于通，补而不腻，气血流通，周营全身，故心悸好转，四肢渐温，缓解后予以炙甘草汤加减，阴阳双补，方中辛温之桂枝，开通玄府，精微物质得以渗灌，神机运转如常，疾病自瘥。 （三）急性心衰 张某，男，28岁。患者从事牧羊3年，传染布鲁氏杆菌病1年半，迁延失治，心、肝、肾实质损害。1999年4月3日，突发心衰，紧急住入省医院，诊断：全心扩大，室性期前收缩，心功能Ⅳ级，心衰Ⅲ度；胸腔积液；大动脉病变，肝功能损害，低蛋白血症。经5日救治无效，4月8日早8时病危，邀李可老中医作最后挽救。诊见患者端坐呼吸，频咳暴喘，喉间痰鸣辘辘，呕吐涎沫；面色灰暗，神情委顿，似睡似醒，声若蚊蚋，唇指紫黯，胸痛彻背；全身凹陷性水肿，脐凸胸平，睾丸水肿，尿少，日夜约150ml；厌食，食入则胀急欲死，日仅喝点稀粥；憎寒无汗，亦无涕泪；脉促，114次/分，频见雀啄；舌紫黯，满布紫黑瘀斑。病人气息奄奄，口不能言，时时有心跳骤停之险。急投以大剂破格救心汤合麻黄附子细辛汤、瓜蒌薤白白酒汤、丹参饮加减：附子200g，干姜、炙甘草各60g，高丽参30g（另炖），五灵脂30g，山萸肉120g，生龙牡、活磁石、煅紫石英、瓜蒌各30g，薤白15g，白酒100g，丹参30g，檀香、降香、砂仁、企边桂各10g，桂枝、白术各30g，茯苓45g，猪苓、泽泻各15g，桃仁、杏仁各15g，麻黄、细辛各10g，鲜生姜30g，大枣12枚，麝香1g（分冲）；煎汤，对入参汁，3次分服，3小时1次，日夜连服3剂。当日服第1次后，头部见汗，喘咳顿减；服2次后，全身得畅汗，小便大增，日夜达3000ml以上，水肿消去十之七八，次日进食面条1碗，起床托炕沿来回散步，面色由灰暗转红润，脉沉弱82次/分，雀啄脉消失，脱险。［李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑［M］.太原：山西科学技术出版社，2006：11］ 按：此例因感冒而突发心衰，邪盛正衰，气息奄奄。从玄府理论分析，不仅有心玄府之闭塞，而且表里三焦玄府均已郁闭，以致气血津液瘀滞，神机不遂，病情危笃。李可老中医急投大剂破格救心汤合麻黄附子细辛汤，温通、发散、香窜多药合用，多法并施，以开通表里玄府之闭塞，得汗后转危为安；更合五苓散、瓜蒌薤白白酒汤、丹参饮等利水、涤痰、活血开玄，得尿水肿而除。如此全身玄府得通，气液得行，邪随汗尿得解。李可自按云：“历来视汗法为小技，病至奄奄一息，汗法似无用武之地。殊不知，此际妥施汗法切中病机，常常扭转败局，救人性命，汗法之妙，竟有起死回生之效！” 三、现代研究概况 1.冠状动脉介入术后无复流现象与心玄府郁闭 董丽等以“络病-玄府”理论为切入点，探讨PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后无复流现象的实质。PCI术后无复流属于微循环障碍，无复流的发生与微血管结构和功能完整性的损伤、血小板激活、微栓子栓塞、氧自由基损伤等多种因素有关。胸痹（冠心病）为“经年宿病”，乃由“经脉继及络脉，病必在络”，而无复流现象更是“久病入络”，由经入络，由气及血，发展为心络病变。玄府是络脉之门户，可代络脉行使其功能，玄府开阖正常，则气血精微传输得以周流不息。一旦络脉绌急或阻滞，玄府闭塞，将“气失宣通，津液不布，血行瘀滞，神无所用”。认为心络病乃气与血失调，无复流现象的病机可概括为“毒、滞、虚”，其中“毒”为痰瘀痹阻，玄府闭塞；“虚”为玄府空虚，心络失养；“滞”为心络拘急，玄府不利。而以“瘀阻”为其中心环节，导致玄府闭塞，心失所养，虚实夹杂，临床表现以“久、瘀（痛）、顽、杂”为其特点。采用解毒通玄、补虚通玄、理气通玄、活血以开通玄府等治法，达到心络气血阴阳调和之目的，为PCI术后无复流的防治提供一种新的思路。［中医杂志，2016，57（23）：2008-2016］ 2.心衰病机与玄府气液说探讨 郑玲玲等从“脏腑-气液-玄府”探讨心衰之病机。认为玄府为气液出入升降道路之门户，为气血渗灌的微观场所，与心衰存在“阳化气，阴成形”的联系。在心衰的疾病演变过程中，心气虚是心衰发病的识动因素，贯穿病程始终。心气虚衰，则玄府开阖疲惫，通利滞涩，渗灌气血津液的微观循环通路不畅，气行郁结，血滞留瘀，为饮为痰。玄府之道闭塞不通，不能正常渗灌气血，则脏腑失养，亦影响脏腑功能。玄府开阖不利，气液失宣，即出现心衰常见的隐性水肿状态，聚于胸膜，则见胸腔积液；聚于胃肠，则出现腹胀纳差、恶心呕吐等；甚则水饮凌心，玄府运转神机失调，出现神志昏聩等。而心衰之水肿则是三焦、脏腑玄府郁闭，气液流通失常的结果。针对心衰涉及脏腑相关的气化失调，玄府闭塞，气液难以宣化，不仅兼顾微观辨证，更注重代谢通道开阖问题。提出从“脏腑-气液-玄府”论心衰，治则既要“化气”以助脏腑气化，促使痰、饮、水、湿、浊、毒、瘀等“变有形为无形”，宣通气液，以助其流通畅利；又须兼顾微观之玄府开阖得力，使气血津液宣通。［辽宁中医杂志，2014，41（10）：2088-2089］ |
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