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一、肾玄府概说 肾位于腰部，脊柱两侧，左右各一。其生理功能为藏精，主水液，主纳气，主一身阴阳。如《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”《素问·逆调论》曰：“肾者水藏，主津液。”为脏腑阴阳之本，生命之源。玄府作为遍布人体的微观结构基础，肾中玄府结构的通利对维持肾的生理功能有着重要作用。肾玄府开阖功能正常则肾精闭藏，水液疏利，气机调畅，阴阳平衡。 肾病早期多因风邪侵袭，或夹寒、夹热、夹湿，太阳少阴同病而致玄府郁闭；而后病情迁延反复致病机复杂化，因实致虚或本虚标实，兼夹痰热、瘀血等病理因素，加重玄府郁闭。肾中玄府郁闭，开阖失司，导致气液流通不利，泛溢肌肤引发水肿；或导致肾失封藏，精微不固而下泄，出现滑胎、精泄、或尿液浑浊。 治疗上首应辛散开通，宣行气液，以辛味之药开通玄府，此所谓“辛以通玄”。辛味药行气、祛风、胜湿、活血，切中肾玄府郁闭的病理因素诸如风、湿、瘀等，亦能开通肾玄府。其次，肾病多虚，肾玄府开阖不利亦可由肾气亏虚所致，因此补肾固玄法亦为治疗玄府郁闭的本虚标实证之要。此外，由于肾主生殖的生理功能，肾玄府理论对调控肾-天癸-冲任-胞宫月经生殖轴也具有理论与临床意义。以玄府理论为依据治疗女性月经疾病，尤其是妇科疑难杂症，收效颇佳。 二、肾玄府运用举隅 （一）急性肾炎性蛋白尿 曲某，男，12岁。初诊，自诉昨日突然颜面浮肿，晨起为甚，夜间双脚浮肿，小便不利，色红如茶，身困乏力。尿检：红细胞满视野，白细胞10～20个/高倍镜视野，尿蛋白（++）。舌红苔薄白，脉浮滑数。处方：越婢汤合麻黄连翘赤小豆汤加减，5剂，水煎服。二诊：浮肿略消，小便量增，原方加桑白皮15g、金银花20g，再进7剂。三诊：浮肿基本消退，尿检：红细胞0～2个/高倍镜视野，蛋白（+）。上方加丹参20g，继服7剂，诸症告愈，随访1年，未见反复。［甘肃中医学院学报，2001，18（4）：24-26］ 按：本案例虽未直接提及玄府理论，但就其处方用药无不体现开通玄府的治法。越婢汤中以麻黄为代表的风药是开玄要药，其作用除了取宣肺散气、通调水道之意，还有通府开玄之功，以起到解表消肿、开玄利水的功效。《医方集解》谓越婢汤曰：此足太阳药也，风水在肌肤之间，用麻黄之辛热以泻肺；石膏之甘寒以清胃；甘草佐之，使风水从毛孔中出；又以姜枣为使，调和营卫，不使其太发散耗津液也。此即通过调节汗孔（玄府）营卫来发汗利水。以越婢汤为代表的方剂用辛味药开玄通府，正符“开鬼门，洁净府”的中医治法理论。 （二）慢性肾炎蛋白尿 赵文景等用虫类药配合验方加味补肾利湿汤观察对慢性肾小球肾炎蛋白尿的疗效及安全性。对照组和治疗组各32例。对照组用加味补肾利湿汤，组方：熟地黄20g，黄芪20g，当归10g，石韦20g，白术10g，土茯苓20g，土大黄20g。治疗组在加味补肾利湿汤基础上加用龟甲15g、蝉蜕15g、僵蚕6g、水蛭3g、全蝎3g、地龙15g、穿山甲6g。治疗后2组在24小时尿蛋白定量及蛋白尿疗效上治疗组结果优于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05），2组病例在安全性上均达标。［北京中医药，2014，33（3）：179-181，183］ 按：蛋白质属中医学所谓“精微物质”，慢性肾脏病的病因是由于肾气亏虚、肾玄府开阖不利以致精微不固下泄，病机特点属本虚标实。慢性肾炎病程较长，缠绵难愈，久病必瘀，玄府开合失司，故慢性肾炎蛋白尿的患者往往存在肾络瘀滞、玄府萎闭的病机特点，唯用虫类药才能逐瘀通络，开玄剔邪。 （三）糖尿病肾病 杜小静等以玄府理论为基础，采用“宣开玄府、清热泄浊”法治疗早期糖尿病肾病，在常规综合治疗基础上，予治疗组“糖肾清宣”合剂口服，组方为：炙麻黄3g，防风15g，川芎15g，葛根20g，黄连9g，黄柏9g，黄芪30g，生地15g，栀子6g，泽泻12g，酒大黄3g，五味子6g；对照组予贝那普利10mg，日一次，口服。结果显示治疗后，中医证候总积分、治疗前后24小时尿蛋白、尿微量白蛋白、临床综合疗效的组间有显著差异（P＜0.05）。［时珍国医国药，2016，27（6）：1426-1428］ 按：玄府闭塞是肾病发病的起始环节，邪气袭表，玄府首当其冲，气机郁滞，气血不畅，可蕴热、化火、酿毒。即刘完素所谓“悉由热气怫郁，玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也”。刘氏用药重在用辛热开发玄府郁结，本方中麻黄辛温发散，其“气味轻清，能彻上彻下，彻内彻外，故在里则使精血津液流通，在表则使骨节肌肉毛窍不闭”，取其辛窜之力来散“热气怫郁”，是治疗玄府病变的要药；防风禀性轻灵，上行下达，走而不守，其性温散，既能开发肤表玄府，又能助络中热毒透散于外；黄连、黄柏、栀子清热燥湿泻火解毒，大黄、泽泻清热利湿泄浊，五味子酸敛防麻黄辛散太过。整方以宣开玄府、清热泄浊的治法为要，切合消渴病的病机，辨证施治。 三、现代研究概况 （一）肾玄府理论研究 1.“肾玄府-足细胞裂隙隔膜”假说 韩世盛等认为肾足细胞裂隙隔膜可能是玄府在肾脏中的超微结构之一，提出“肾玄府-足细胞裂隙隔膜”假说。肾小球脏层上皮细胞又称足细胞，黏附于肾小球基底膜外表面，相邻足突之间彼此交错形成指状交叉，谓之滤过裂隙，由直径约30～40nm铰链状裂孔隔膜（slit diaphragm， SD）形成黏附连接。认为肾玄府与足细胞SD存在孔径样形态、通利开阖的特性、流通与转导滤过作用以及病变表现等方面的高度相关性。这一认识为中医药治疗肾病蛋白尿提供了新的理论依据。［上海中医药杂志，2013，47（12）：28-30］ 。 2.糖尿病肾病与玄府理论的现代研究 杨辰华提出糖尿病肾病（DN）病变在肾，病位在玄府的病机理论。认为肾小球滤过膜在结构上的微观性、功能上的通透性，尤其是滤过膜上无数的大小不等的窗孔裂隙、网状结构，这些特点与玄府结构功能极其相似。DN病理病程演变过程与肾玄府郁滞、瘀阻、损伤、衰竭的病理变化相符。因此，DN早期以尿浊为主，病机以肾中玄府郁闭不通，虚中夹实为主；DN临床期以水肿为主，肾之玄府闭阻，虚实夹杂互现；DN晚期以关格为主，肾之玄府痿闭不用，正虚偏重。［广州中医药大学学报，2013，31（3）：476-478］ 3.天癸与玄府理论的现代研究 肾为先天之本，主人体生长发育生殖，天癸是源于先天、肾本脏所藏之阴精，待肾精、肾气充盛到一定程度时体内出现的具有促进人体生长、发育、生殖的精微物质。谢秀超等指出，天癸要发挥其正常功能，必须要通过一定通道和动力作用于相应靶点，而玄府可能是天癸运行之道，玄府之气可能是天癸运行之力，玄府郁闭是天癸失常的基本病机，亦可能是月经疾病的根本病机之一，开通玄府法是治疗天癸病变的基本大法，亦是妇科最基本的治法。这将为临床治疗原发性闭经、不孕、多囊卵巢综合征、卵巢早衰等妇科疑难杂症提供新的思路。［中国中医基础医学杂志，2015，11（10）：1215-1217］ （二）肾玄府临床研究 杜小静等将96例早期糖尿病肾病患者随机分为治疗组和对照组，观察“宣开玄府、清热泄浊”法对早期糖尿病肾病患者的临床疗效。对照组给予贝那普利治疗，治疗组给予糖肾清宣合剂（炙麻黄3g，防风15g，川芎15g，葛根20g，黄连9g，黄柏9g，黄芪30g，生地15g，栀子6g，泽泻12g，酒大黄3g，五味子6g）口服。观察治疗前后两组空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、24小时尿蛋白、尿微量白蛋白及中医证候积分变化。结果：治疗组在改善中医证候积分方面优于对照组（P＜0.05），在改善24小时尿蛋白、尿微量白蛋白方面优于对照组（P＜0.05）。研究表明：糖肾清宣合剂不但可以改善中医证候，还能显著降低早期糖尿病肾病患者24小时尿蛋白、尿微量白蛋白。采用“宣开玄府、清热泄浊”法治疗早期糖尿病肾病，疗效显著。［广州中医药大学学报，2014，31（3）：476-478］ |
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