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04.04.方剂的组成与变化（续一） 这一堂，我们接着上一堂所学习的内容，学习第三个方面，就是针对方药组成而用药，也可以说针对方药弊端而选用方药。我想，问同学们一个问题，你们说相对而言，中药毒性大还是西药毒性大呢？都有毒性，相对而言，哪一个毒性大一些？应该是西药吧？相对而言，中药治病见效快，还是西药治病见效快呢？西药。现在，我和同学们有一个共同的认识，就是西药毒性大，西药治病见效快，这是我们共同的认识。得出一个结论，就是毒性大，见效快。根据我们学习中药的知识，你们说中药有没有毒性大的药？有。作用应该不应该明显？应该明显吧？我们再思考一个问题，人们通常情况下，说中药的毒性也有大的，但是配在方中，它的毒性是小的，在一个方中，作用也是明显的。我们再举一个例子。我们在学习中药的时候，大戟、甘遂、芫花这三味药有没有毒性？有吧？作用是一般还是峻猛？说明毒性峻猛。今年在元月份的时候，有一个男同志，三十多岁，他是什么病呢？西医就是在我们省人民医院明确给他诊断为脑囊虫病。他的主要症状表现其中就是一个头痛。经过检查确诊，西医主张要做手术的，由于他的病变部位是多发性的，再加上本人其他原因，两方面的原因：病变的部位，自己的原因，他不主张做手术。我们中学有一个老师，和这个人是同乡，就是老乡吧，他带着病人来找我给他看病。我给他开的方，主要是什么药呢？就是大戟、甘遂、芫花，当然也用大枣，相当于张仲景的一个方，叫十枣汤。我又给他加甘草，又加海藻，当时还加了一个有毒性的药，叫鸦胆子。我给他开方，你们说这个方，相对而言有没有毒性？应该有吧？我给他开方，他吃药，吃大概就是第二天还是第三天，他就给我打了一个电话，他说头不痛了。一下吃了多长时间呢？吃了将近六个月。这六个月的期间，没有出现头痛。他问我，需要多长时间再检查？我跟他说，六个月以后。他不到六个月，他就着急检查，一检查，囊虫没有了。他到我们省人民医院检查，复查还是在这个医院检查，医院找了几个专家，都觉得不可思议。你比如说，原来脑囊虫它应该经过治疗，应该有个钙化点吧？钙化点也没有，什么都是正常，他们觉得奇怪。我们觉得也符合我们中医道理，从我们中医角度，达到了预期治疗目的。最后一次，我跟他怎样说呢？我说，你吃了这样长时间的药，做一个血常规检查，做一个肝功检查。我的认识就是说，吃了这样长（时间）的药，对血有没有影响？对肝有没有影响？经过一检查，各项指标都是正常的。刚才所举的例子，就是告诉同学们中药是有毒性的，见效也是显著的。为何我们开的中药处方，用到病人的身上没有毒性？关键就是我们在开方的时候，既要开有毒性的药，又要开纠正方药弊端的药。长期以来，认为大戟、甘遂、芫花、海藻是与甘草不能配伍的。我的认为，甘草是甜的，甜是糖，糖进入到肝是葡萄糖醛酸，葡萄糖醛酸就是解毒的。我在临床中经常这样开方，常常取得显著治疗效果。再举一个例子，也是在今年的上半年，有一个男同志，八十岁了，他是什么病？下肢深度静脉血栓。栓到什么程度？西医已经不能再给他用乳酸的药，说如果用，很有可能引起血栓，引起脑心的病证，危及生命。西医在这种情况下，给他下肢用了一个网，这个网呢，就是说血栓不再管它了，只要血栓不再侵犯上移到心脏、大脑就行。这个人，他的痛苦，主要有两个痛苦，八十岁啦，腿沉重得抬不起来，这是一个痛苦；第二个痛苦，他就是下肢肿。我当时呀，我给他开了一个方，是张仲景的一个方，叫大黄甘遂汤。我给他开大黄，其中开甘遂给他用到了六克，因为张仲景用的是二两，开了阿胶，我又给他加了一个甘草，又加了一个海藻，那就是软坚呗。这个人吃两个月左右，他走路恢复到正常，下肢水肿消得像正常人一样。这使我们学习要认识到中药，绝大多数中药是有毒性还是没毒性呢？毒性是偏小的，作用是一般的。我们中医要想提高疗效，其中一个核心的问题，就是什么？就是要重视选用有毒性的药。当然，我们在用有毒性药的时候，一定不能有什么？不能引起病人中毒。一定要怎样？开纠正毒性的药。这是我们在临床中开方，必须要重视的问题。第二个方面，我们学习方剂组成，一个就是方剂配伍的方法，方剂的配伍目的，方剂的配伍结构，方剂的配伍变化。下面我们学习就是方剂的配伍方法。配伍方法主要有四大方面。第一个大的方面是相须配伍。什么叫做相须配伍？相须指的是两种或者是两种以上的药，它们的作用应该是怎样？基本上是相同的。凡是作用基本相同的药物，它们作用点应该怎样？应该是疗效相互促进。比如说，我们在学习中药的时候，麻黄是解表药，桂枝发汗解表药，它们两个配伍在一起增强了什么作用？发汗解表。我们在学习中药的时候，补益药，人参、白术，这两个药配伍在一起，主要增强了什么作用？主要增强了补气的作用。这都叫什么？这都叫相须。第二个大的方面叫做相使配伍。怎样叫做相使配伍呢？指的就是两种或者是两种以上的药物，它们的相同作用和不完全相同作用。这就是说，在配方的时候，针对的病证和相须配伍针对的病证是不完全一样的。相须配伍针对的病证是一个方面，而相使配伍，它所针对的病证，现在我要问同学们一下，你说在临床实际中，我们遇到的病人在绝大多数情况下，病是单一的多还是复杂的多？复杂的多。是不是复杂的病，它的病变都是主要矛盾方面呢？它不是的。它是有主要方面，有次要方面。那我们在治病的时候，你用了相须的药，应该是怎样？治疗病的主要矛盾方面。相使配伍针对的是什么？一个针对的是主要方面，一个针对的是次要方面。相使配伍就告诉人们，治病的时候，不要仅仅局限在某一个方面，尽可能照顾到病人的主次方面。当然在用药的时候，主，应该用的偏多还是偏少呢？你假如说，我们在认识相使的时候，你可以这样想一个问题。想一个什么问题呢？你比如说，我们学习其中一个方叫做麻子仁丸。病的主要矛盾方面是热，你应该泻热，大黄。同时还要知道，病人有气机的壅滞，也要配伍行气的药。相使、相须它们是不能截然分开的，应该是在一个方中，既有这样的药，又有那样的药。第三个方面是相畏、相杀。怎样叫做相畏、相杀呢？指的就是一种药物能消除另一种药物的弊端。相当于我们在学习方剂配伍原则的时候，所说的什么内容呢？纠正方药弊端而选用药物。你比如说，我们平时吃饭的时候，吃的姜，偏多还是偏少呢？有没有可能天天要吃姜？有这种可能性吧？人为何要天天吃姜呢？可以说，调料里边，姜是比较常用的。姜有一个什么好处？它其中有个作用，就是偏于解很多药的毒性。你比如说，我们开方，常常要开川乌，常常要开半夏等等，这些药。我们要知道，它或多或少是有毒性的，用什么药来解它的毒？要用生姜。我们要知道相畏、相杀配伍对于我们治病提高疗效，降低不良反应，具有重要的指导意义。相畏、相杀只不过就是轻、重之分，不是截然不同的，它们属于一类的配伍方法。第四个方面，相反配伍。相反配伍，它的概念应该是有两个。一个就是人们所说的十八反。那十八反属于不属于临床当中治病的配伍方法呢？它属于不属于配伍方法呢？要严格的说，它是不属于的。事实上，它属于不属于呢？它还真是属于配伍方法的。我结合多年临床治病体会，我发现十八反，没有一个相反的。下面举两个例子。第一个，你要从理论上去认识。理论上认识，我做了两个方面的认识。一个，我把十八反，你比如说，我们把乌头（乌头又叫川乌、草乌），你把乌头它的化学成分总结一下，你再把半夏的化学成分总结一下，你可以发现，它们的有些化学成分就是相同的。它们的化学成分不属于配伍禁忌的。这是从现代研究。从第二个方面呢，从我们中医这个角度呀，乌头、半夏都是辛的，都是苦的，都是热性的。它们共同点一样不一样啊？也是相同的。说明它们也是不反的。这是从理论上认识。接着呢，就要从哪里认识呢？从临床中认识。临床中认识，你说直接就在人身上用，总是觉得心中有点不太踏实，做了两个研究。一个，让老鼠，你说把老鼠吃吃中毒了，我想老鼠它又死了，你说这人算不算伤害动物呢？这还搞不清楚。你说把老鼠打死了，这是对的呀是错的？这算是需要进一步搞清楚的问题。那我们做这个研究啊，首先可以从老鼠身上做吧？叫老鼠喝半夏、乌头。你说喝多长时间？喝上三个月，老鼠该吃还吃，该喝还喝，该睡还睡，那最后怎么办？你说把老鼠杀了，老鼠觉得委屈不委屈呢？它觉得喝了三个月的药，又把它杀了。把血抽出来一化验，基本上正常，把它的脏腑做一个病理切片，一看也是基本上接近正常。又做了一个甘遂、甘草，结果都是一样的。我认为，在老鼠身上是没有毒性的。那这样就应该在人身上用了吧？在人身上用，效果也是非常显著的。举一个例子，其中有一个女同志，23岁，中毒了。喝的是什么毒药？喝的是敌敌畏。中毒，她喝有多少？大概喝有大半瓶。我听病人的家属说啊，喝有四百毫升。经过抢救，全身僵硬，四肢那都是僵硬的。我当时根据她的脉象、舌质、舌苔。摸脉象的时候，一摸她的手，她的手偏凉。我给她开什么药呢？我给她开一个生川乌、生半夏、人参、芍药、藜芦、海藻、甘草。这些药，我们都是非常熟悉的。我给她开了这个方。她第一次来的时候，她是怎样进来的？她是，一个人把她抱进来的。说明她会不会走？第二次，她来的时候，她就不让人抱了，是让另外一个人把她拖进来的。后来，她是人扶着她走进来的。病逐渐在好转。你说这样的病，能不能恢复到正常人，不好说。她总是在好转。这说明一种的十八反能不能用？是可以用的。另外这一个反，叫做什么呢？寒热药配合在一起，叫不叫反？补泻配合在一起，叫不叫反？都叫吧？这是我们在临床中，应用非常多的一个方面。可以这样说，在临床实际中，既有热证，又有寒证；既有虚证，又有实证。这就需要我们把一个方，用多种相反的药，作用不完全一样，或者是作用相反，一个是清热，一个是散寒，就能达到良好的治疗效果。下面我们学习第三个方面，方剂配伍目的。你说方剂配伍的目的，主要就是为了什么？就是为了增强疗效。没有一个大夫开方的时候，他说我怎么能把我开的方，把疗效降到最低？你说这样的大夫，需要不需要动脑子？他也需要呀。他说我能把这个方开的没有疗效，让病人吃吃，病再加重。可以这样说，凡是大夫，他都想使自己开的方优于别人开的方，使自己开的方在疗效方面，让病人一吃就能明显减轻痛苦。这就是开方的一个目的，增强疗效。第二个方面，就是要重视改变方药药用的部分功用。怎样改变方药的部分作用？你比如说，我们学一个方，叫什么方呢？叫大黄附子汤。大黄附子汤，这个方名第一味药是大黄，大黄是什么性？寒性。作用是什么？泻下。大黄附子汤，它应该是泻热，还是温中呢？它应该是温中。这样我们就知道，大黄附子汤，用大黄，仅仅用它什么？泻下的作用。改变它的什么作用？改变它的泻热作用。你要想改变它的泻热作用，你必须做到什么？用热的药，量要大，制约大黄泻热的弊端。在临床实际中，治疗错综复杂的病证，在绝大多数情况下，都需要用上改变方药药用的部分作用的。你比如说，还有一个方，叫做麻杏石甘汤。这个方，治疗的病证是肺热证。第一味药，用的是麻黄。为何不用其它药，为何要用麻黄？并且作为方的名字的第一味药，就是说肺热证应该清泻肺热。肺的生理特性是主气的，气是得温而行的。治病的时候，你清泻肺热是非常正确的，寒凉的药是不利于肺气的，所以，那必须要用温性的药。再一个方面，肺的生理特性是宣发肃静的，寒凉的药，它没有温热的药宣发作用明显。要用麻黄，但是麻黄有没有弊端哪？有。病人本身是什么呢？本身就是热证，用了麻黄，他会更热。在这种情况下，要重用石膏，制约改变麻黄的温热之性。利用它的什么？利用它的温性，气机的畅通，利用它宣发。这是配伍的第二个方面。第三个方面就是控制、消除药物的毒性等不良反应。这个方面，就是我们学习配伍原则里边的第三大方面的内容。针对方药的弊端而选用药物。现在我们要学习，第四个方面，方剂配伍结构。方剂配伍结构，古人啊，他总结了四大方面：君、臣、佐、使。君臣佐使，它仅仅是解释方药配伍的合理性。在理论上，它是有指导意义的。但是由于它解释的局限性，到了临床中，人们考虑的是非常少的。治病啊，在组方的时候，根据我在临床中，治病的体会，认为牢牢要抓住配伍原则的三大方面。第一个大的方面，就是针对病变证机选用方药。第二大方面，针对脏腑生理特性而选用方药。第三大方面，针对方药弊端而选用方药。只要我们把这三个方面牢牢记在心中，用到临床之中，这个方都是一个完整的方，疗效都能取得预期治疗效果。方剂配伍结构里边的君药，君药呀，它实际上就相当于配伍原则里边的什么？针对病变证机而选用方药。针对病变证机，我们思考一个问题，那寒证应该用什么药？那热证呢？那虚证呢？这都叫什么？选用主要的药。这是我们对君药的一种认识。相当于配伍方法里边的什么？相须配伍。相须配伍，它也是增强疗效。它针对的是什么？也是病变的证机。这是我们学习认识君药在方中的作用。怎样？这一堂我们说到这里休息一下吧。 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