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“细节王者”王孟英在灵胎的一则医案后，附上了他自己的一则“下消”治验。 病人“稍呷汤饮，小溲即行”，孟英用的是“轻肃宣濡之剂”，因其“气为痰阻，升降失调”。且特意强调了病人“平时无嚏，是其征也”，即平时没有喷嚏，就是其病机的表现。 我之后搜了王孟英医案，发现以“没有喷嚏”作为辩证关键细节的医案还有几则，与上述医案一并摘录在《附：王孟英相关医案》里。 我注意喷嚏这件事，倒是早于王孟英医案的阅读。记得几年前，我母亲突然有天对我说，她久违的喷嚏重新回来了。原来她自年少起，几十年来大多数的日子里，早上会打一两个喷嚏。但自从家中长辈去世后，她悲戚过度，已有差不多一年没有喷嚏了。 自此以后，我便留心于这个细节。至今大约有四五位朋友明确表示过，服药的过程中，喷嚏出来了，以前基本没有。于是我把喷嚏的从无到有，视作治疗过程中重要的转折点指标之一。 这背后的机理，王孟英说得非常明白了，即痰阻气机，邪闭肺络，肺的宣降失常，从而无法产生正常的喷嚏。 古人甚至利用这点，来打开肺气，甚至一身之气。比如古书中常见，应用于急性闭证的“取嚏法”。我前段时间还收藏过一个用“取嚏法”来通经的现代医案。 我们并不是要照搬“取嚏法”来应对闭证或闭经，只是在遇到气机闭郁或月经不行的情况，能否想到肺主一身之气，并借助宣展肺气来解决问题，尤其是面对较为棘手的病例时，不妨可以考虑下。 喷嚏没有，固然不对，但若过多，也是问题。正如叶天士说温病中的发疹“宜见而不宜多见”。因为倘若完全没有，则说明邪阻而不能外达，但太多，又是邪气虽能外达，邪阻却仍不尽的表现。 当然，“不尽”背后的机理，和“不达”其实是一样的，皆为邪阻不畅。 比如喷嚏没有，代表肺气闭阻，但喷嚏太多，如感冒和鼻炎的症状，则亦说明肺气不宣，有邪阻滞。在《好了？》一案里，这个阻滞是湿气和外寒的闭遏，以及经服药后排出来的痰。 我在《吴鞠通头脑风暴》中提到过，一般情况下，邪热外散过程中，不需要额外的处理。但显然，邪阻“不尽”的情况，需要医者的介入。 王孟英对于这一细节的启示，不限于喷嚏，实则尤为深广。我们是否可以明辨出关键的“不达”和“不尽”细节，从而一锤定音，找准具体病机而顺利施治。 “不达”，既指“该有却无”，也包括“该多却少”。除了没有喷嚏外，症状可举例为：耳聋、音哑、尿少尿短、便少便滞、矢气没有或过少、闭经… “不尽”，既指“该少却多”，也包括“该无却有”。除了喷嚏过多外，症状可举例为：咳嗽、流涕、流泪、耳鸣、尿频尿多、便频腹泻、矢气过多、崩漏…以及疼痛、酸、麻、胀等不适感。 以上只是目前打字时能想到的一些，临床花样肯定更多。对于这些细节捕捉的好处在于，除了常规的病机外，我们还能想到“邪阻”的可能，并针对性地进一步结合诊断，之后更为精准地用药。 另外，“不达”和“不尽”之间还会互相转化。 一、从“不达”变为“不尽” 可能出现在治疗过程中，大多源于邪气过盛，虽用药宣气透邪，而透达不及，如《人造温病》中灵胎的医案，以及蒲辅周的《真实医案》。 二、从“不尽”变为“不达” 注意，这里不是变为“尽”而是“不达”，意思是，看似好了，实则没好，反而闭阻更甚了。 这个一般源于失当的治疗，比如用药过凉或过腻或过敛而遏制了气机，症状虽然不显了，实则病灶未除，甚至更甚，如《灯笼病医案》中的医案一。除了不明发热容易误治，临床上更多见的误治，是外感，以及与外感相关的咳嗽等。赵老医案中这类救逆很多。 如何判断，是从“不达”变为“达”，而不是“不尽”。 叶天士给出的指标是，“邪气外露之象，发出宜神情清爽，为外解里和之意”。简单来说，就是邪气外达的过程中，病人的症状和感受，是否在好转。要是如蒲老的医案中，白疹透发而体温过高且症状较重，则说明仍是不畅之“不尽”，因而蒲老必须介入。 如何判断，是从“不尽”变为“尽”，而不是“不达”。 难度超高。 一来，医者除了须掌握正确的治法（如知晓”凉遏”为不当治疗等）的基础上，还要有足够敏锐的洞察力； 二来，有些人的“不达”比较接近于“尽”，即没有太过明显的表现，比如灯笼病医案一中的病人，经过封闭后，也只是容易失眠，其他症状都不明显。她自己，甚至医者，都难以将失眠和被误治的郁热联系起来。 总之，有了正确的病机理念，才能捕捉到关键细节，做出尽可能精准的诊断，从而达成真正有效的治疗，而不是看似有效的。而这些在王孟英医案里表现得淋漓尽致。因而，阅读学习诸孟英等顶尖医家的医案，正是实现有效治疗最重要的途径之一。 |
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