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我在准备“疟”门相关内容时，发现这部分素来容易被忽略的内容，几乎涵盖了一切外感遗留发热，以及内伤发热（包括不明原因发热）等。包括之前谈的《灯笼病》，从疟的角度来看的话，其病机接近于“疟初入血分”。只是叶天士一般不用柴胡，而用青蒿桑叶丹皮等，行气用香附青皮等，化瘀用桃仁山楂韭根鸡内金等，营血药仍是地黄鳖甲等，如此便不必非血府逐瘀汤不可。组方符合病机即可，未必方证一一对应。 之前读《温病条辨》的“疟”篇，感觉很乱，似乎没有章法。我这几日为准备《湿温病篇》下一条关于疟的条文，比较细致地读完了叶天士《临证指南医案》中的“疟”门医案。再回过头看吴鞠通的“疟”，会有一种看学霸笔记的感觉，只感叹其善于记录总结，而不再感到混乱。 《临证》一共收录两千四百多则医案，分89门，作为89分之一的“疟”，占了134则医案，这还不包括散落在其它门类中，同时兼有疟证的诸多医案，可见此一门，发生率之高。 疟的成因 究“疟”之因，叶天士认为，六气皆能致疟，十二经皆可成病位。王孟英亦认为，伤寒有五，疟亦有五，有一气之感，即有一气之疟。同时，叶天士、吴鞠通、王孟英等人，都表示“暑”致疟最多。可见外感遗留是疟的主要病因。 或因误治失治，或因正虚，或因有痰湿食积等内伤，总之，人体没能在第一时间完成邪祛正安，以致邪气滞留而迁延。 疟，寒热往来。热郁于内，欲透于外，而不得或不畅。与外感的区别在于，王孟英说“重则为时感，轻则为时疟”，即，疟的郁热不透，相对于典型的外感而言，仍是较轻，但反复而迁延。 外感之发热，往往是持续的或高热的；而疟之发热是间隔的或低热的。但这里的较外感“轻”仍是相对的，若经过误治或饮食劳倦情志之伤，亦会发展为重症甚至“难救”。 疟的病机 “疟”为热欲透转而不畅，病机着眼点，一为自外束缚，如外凉，外湿，外风，一为自内困阻。然而，疟毕竟不是典型的外感阶段，大多已无明显外束，倘若有明显外束，必会如外感那样持续发热，而不是有时发热了。所以疟的阻碍，主要来自于人体内部。 而在叶案中，初起大多为“暑湿/湿热”，同时因自身气血阴阳有亏，无力祛邪透热，亦为内阻之因。而疟的反复长期迁延，又会加重气血阴阳的消耗，致邪更难除。 由于疟多因于湿，因此疟在人体内部的发展，与湿温证类同，而吴鞠通也是将其列在“湿温”篇下。结合《临证医案》与《温病条辨》，先让我们看下“疟”的具体发展。 疟的发展 疟在上焦，即湿热羁留上焦甚或酿痰，“肺疟”是其常态。 吴鞠通的杏仁汤（杏仁、黄芩、连翘、滑石、桑叶、茯苓块、白蔻皮、梨皮），“舌白渴饮，咳嗽频仍，寒从背起，伏暑所致，名曰肺疟，杏仁汤主之”。 因湿热阻遏肺气，致背寒；肺气失于宣肃，致咳嗽；肺气不布津，致口渴；邪仍轻浅，舌尚白。以杏仁汤“轻宣肺气，无使邪聚而愈”。 叶天士和薛生白医案中，皆有类似的肺疟医案，用药亦相似，轻清淡渗以去上焦湿热。 “心疟”是其非常态。 湿热耗阴，热入营分，“烦渴、昏谵、脉弱”，叶案用“犀角、竹叶、连翘、玄参、麦冬、银花”，凉营透热，即吴鞠通《温病条辨》中的“加减银翘散”，服用时另加荷叶汁，以清暑热。用此方，仍冀于以银花连翘竹叶等”领邪出卫”。 倘若进一步，痰热闭窍神昏，叶案用万密斋的清心牛黄丸（牛黄、辰砂、郁金、黄连、黄芩、栀子），而吴鞠通则列安宫牛黄丸。 上述是上焦疟的邪实阶段，其继续发展，则或伤阴或伤阳。 伤阴，叶天士常用竹叶石膏汤、复脉汤、沙参麦冬汤加减，吴鞠通则列“五汁饮”，以救肺胃之阴。 五汁饮的加减法：“欲清表热，则加竹叶、连翘；欲泻阳明独胜之热，而保肺之化源，则加知母；欲救阴血，则加生地、元参；欲宣肺气，则加杏仁；欲行三焦开邪出路，则加滑石”。这加减法里，可以读出吴鞠通对于药物的使用原则。 至于湿蒙伤阳，致心阳暴脱的情况，叶天士医案中，要用仲景的蜀漆龙牡救逆汤。 疟在中下焦，邪结更甚，一般主以辛开苦降法。偏于热多者，人参泻心汤加减，偏于湿多者，吴又可达原饮加减。 由于湿阻气机，在这个时期，往往有各种气机闭阻或上逆之象，如痞满胀闷、呕恶、小便不利、大便不畅、食饮难下等症状。 在叶天士医案中，一般用生姜汁、枳实汁、郁金汁、菖蒲汁等辛滑通结；吴鞠通《温病条辨》有宣清导浊汤，用蚕沙、皂荚子等，以“大便通快为度”。 若进一步发展为阴凝实结，叶案会令送服麻仁丸、半硫丸、更衣丸等，以泻浊通腑；吴鞠通亦列半硫丸，主“湿凝气阻，三焦俱闭，二便不通”。 在这个阶段，还有中虚不运、伤食等情况，叶案中有消食法、运脾法、还有朱丹溪常用的白术膏等。 除了气虚外，湿阻气伤阳，热耗阴伤液，致阳虚或阴虚。叶案中相关的用方较多；吴鞠通在《温病条辨》中，针对中气虚，有补中益气汤、加味异功汤；针对阳虚，有露姜饮、术附汤、扶阳汤、温脾汤（桂枝草果蜀漆等）；针对阴虚，有麦冬麻仁汤；阴阳两伤，则用乌梅丸加减。 疟发展到这里，陷入血络的可能性就比较大了。 一来，湿邪入络，与血互结成瘀，瘀而化热则耗血，旧血不去新血不生亦耗血；再者，郁热不透，终入营血而耗血，血结成瘀。总之，疟久易形成血枯瘀阻，此络中之瘀结，又被称为“疟母”。 初入血分，吴鞠通的青蒿鳖甲汤（青蒿、知母、桑叶、鳖甲、丹皮、花粉），取自叶天士医案，吴鞠通说此法“一面领邪外出，一面防邪内入”。用青蒿而不用小柴胡，因“青蒿较柴胡力软，且芳香逐秽、开络之功则较柴胡有独胜”。 疟久不解，“气闭则痰凝血滞”而结成积块，此时须用仲景的鳖甲煎丸，走络消积，以缓攻之。叶天士说一旦入络，就急不得了，表法里法皆不可用，只能用络药，慢慢搜剔化邪。 疟的常见误治 由于疟接近外感湿温，其误治也多与湿温误治类似。 一、苦寒 湿邪本就滞气，最怕凉遏，苦寒药致气机闭阻更甚，郁热不得透出。 叶案里有一则本是轻证，经由苦寒药后，“药重于攻击，致流行之气结闭不行，郁遏不通，其热愈甚，上则不嗜饮，不纳食，小溲颇利，便必管痛。三焦皆闭，神昏瘈疭有诸”。 二、发汗（伤阳） 湿温最忌发汗，湿邪不解，反而伤表伤气伤阴伤阳。 有一则叶案，前医以柴葛发汗，大汗不已，阳虚欲脱，叶天士用人参桂枝汤加熟附子以救阳。 三、发汗（伤阴） 另有一则伤阴医案，前医以羌、防、苏、葱辛温发汗，汗多，卫阳大伤，胃津亦被劫干，致渴饮，心烦无寐，脉左弱右促。叶天士以养阴甘药缓之。 四、误补 在未形成虚证之前，与外感一样，给邪以出路，是治疟的最高治则。《临证》书中，134则疟案中唯一一则叶天士表示“难望挽救”的，先被辛温发汗误治，后又误于参术之补，致邪弥漫，诸气皆结闭塞，邪无出路，内闭外脱，神昏喘急，妄谵痉搐。 五、入络而未用络药 上文提到，疟邪入络后，只能治以络药。叶案有一则，前医以柴葛攻表，消导通便，既无法解疟，又重伤正气。 六、径用小柴胡汤 叶天士的134则疟案中，别说小柴胡没用过，连柴胡都只出现过一次（生鳖甲、生牡蛎、炒桃仁、当归须、炒延胡、柴胡梢、桂枝木、炒楂肉、青皮），用于疟邪初入血络。 叶天士认为十二经皆有疟证，而小柴胡汤仅适用于少阳疟。且由于疟大多因于暑热，因此伤阴较多，著名的“柴胡劫肝阴”，就出现在这里。 吴鞠通在治肺疟的杏仁汤条文下，亦说“最忌用治疟印板俗例之小柴胡汤”。 王孟英说，伤寒有五、疟亦有五。小柴胡汤仅能用于，狭义伤寒之邪在半表半里者，亦或所感之风寒较轻而入于少阳之经者。简而言之，其小柴胡治疟法，与叶天士一致，仅限于少阳疟。 有人认为吴鞠通不过拾叶天士的牙慧而已，但我仅从这一次叶案和《温病条辨》的比对来看，吴鞠通还是很有自己独立的思考和想法的。 相较于叶天士整个疟门不用小柴胡，目的为“羽翼伤寒”的吴鞠通，还是将小柴胡收录进了《温病条辨》的疟篇： 虽然其用法仍然不出于叶天士认定的范畴，但比起叶天士全然不用，吴鞠通还是折衷多了。 之所以特地写本篇，是发现疟门的治法，可以大力弥补内伤外感发热的治则。目前一般的治法，除了虚证外，内科可能局限于肝郁，另就是借鉴典型的外感治法。 无论是外感遗留的发热，还是内伤发热，长期或反复，是其主要特点。其中，或有吻合于疟之病机的。何况疟门，横跨卫气营血，纵贯上中下三焦，阴阳虚实寒热兼备，在寻常治法中不得切中的，不妨来疟门看看，比如文首说的灯笼病。 |
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