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将玄府理论运用于火热病证的治疗，注重通过开郁通阳以清泻火热，谓之开玄泻火。此为刘完素创立玄府学说的主要出发点。火热病证包括外感与内伤两大部分，前者将在第六章温病一节进行介绍，在此仅就开玄泻火在内伤火热证中的运用作一论述。 一、理论依据 火热证候的形成，一般注重于阳盛则热，治以热者寒之，这是不全面的。从玄府学说认识，玄府闭塞，阳气郁遏而产生火热，是一个重要的环节。正如吴又可所说：“阳气通行，温养百骸；阳气壅闭，郁而为热……不论脏腑经络、表里上下、血分气分，一有所阻，即便发热，是知百病发热，皆由于壅郁，而火郁又根于气”（《温疫论·服寒剂反热》），这正是刘完素阳气怫郁产生火热的观点。《医碥》中曾将这类火热归纳为七种，即风寒郁热、饮食郁热、痰饮郁热、瘀血郁热、水湿郁热、肝气郁热、脾气郁热。它们的病因虽然各异，但在郁阻气机这个病理环节上却是一致的。由于阳气运行障碍而蓄积蕴聚，它们均存在某些局部的阳气壅盛状况；但从总体上来讲，阳气并未过盛有余。这是与阳盛所致火热的根本区别。 气郁与火热的关系，不仅在于郁能生火，而且在于火能致郁。刘完素《素问玄机原病式》中多次指出：“阳热发则郁”“阳热易为郁结”。火性动而升散炎上，何以反致郁结？这就是由于影响到“玄府”的缘故。“所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物，热极相合，而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也”。热甚则“玄府”闭密而气机郁遏，气机郁遏又反过来促使火热更盛，从而形成火愈炽则郁愈甚、郁愈甚则火愈炽的恶性循环。可见火热与气郁关系十分密切。故何梦瑶为之总结说：“盖郁未有不为火者也，火未有不由郁者也。”（《医碥·杂症》） 基于阳气郁遏在火热病机中的重要地位，临床上如何使郁遏的阳气开通，便成为火热论治不容忽视的一个问题。一般说来，如阳热亢盛而郁结尚轻，运用寒凉清泻火热，郁结多能随之而解；但在郁结较甚的情况下，如玄府未得开通，则火热终难清除，便非单凭寒凉所能取效。此时开通玄府郁闭在所必须。 二、运用举隅 （一）发越郁火 郁火，为因郁而生火，或火为邪所郁，总以郁为主要矛盾。其要害在于玄府郁闭，火热内壅而不得张扬。因其气机郁阻，泄越无门，若径投寒凉，势必冰遏难解；必须以宣散发越为首务，主用辛温，俾郁开气达，则火热多能自散，或待郁解而热势显露，再改用寒凉清泻。代表方如升阳散火汤、八味大发散。 案例： 岳某，女，38岁。自觉口、鼻、眼烧灼感，小便灼热色黄1月，伴头昏痛以头顶为甚，全身肌肉酸痛，不寐，疲乏，大便不爽，舌质红，苔薄白，脉沉细。辨证为郁热内伏、阴血不足，治以升阳散火、养阴安神。方药用升阳散火汤合酸枣仁汤加减：柴胡10g，升麻10g，羌活10g，独活10g，防风10g，葛根15g，太子参30g，白芍15g，酸枣仁15g，知母10g，黄柏10g，川牛膝15g，藁本10g，蔓荆子15g，川芎10g，甘草3g。水煎服，日1剂。服药3剂后，患者诉口、鼻、眼以及小便烧灼感基本消失，仍觉头顶昏晕，两侧太阳穴胀，眠差。宗前法，前方去藁本、川芎，加石决明、茺蔚子、桑寄生以滋肾平肝。再服4剂，诸症愈。［四川中医，2010，28（6）：121-122］ 按：头为诸阳之会，阳气不主上升，则空窍不利，头为之昏痛；阳气怫郁而为郁火，故见口鼻目发热、鼻干、大便不爽、小便黄热等症；阴血不足，血不养心，故不寐。方中以柴胡、升麻、羌活、独活、防风、葛根、藁本、蔓荆子等风药为主，发散开玄，疏散郁火，升发清阳，辅以酸枣仁汤养血安神，黄柏退虚热，使玄府畅通，郁开气达，而火热得除。 （二）开泄实火 实火为阳气有余，固以寒凉清泻为正治，但因火多兼郁，故开玄之品亦常不可少。如清肺热的麻杏石甘汤（麻黄）、清肝热的泻青丸（羌活、防风、川芎）、清胃热的泻黄散（防风）、清心热的导赤散（木通）等。这些如果不从开泄郁闭认识是难以理解的，如近代张山雷评泻青丸云：“芎归羌防温升太过，宁非煽其焰而助其威？”评泻黄散云：“防风实不可解……须知病是火热，安有升散以煽其焰之理？”（《小儿药证直诀笺正·诸方》）此说仅看到辛温升散之弊，而忽略其开通疏泄之功，未免千虑一失。大量临床实践资料表明，在实火施治中，于苦寒、甘寒之中，酌情伍以发散开玄、通利开玄，甚至温通开玄，确能增强泻火之效，而未见助热之弊。 案例： 周某，男，42岁。左侧下颌牙疼痛三日，痛剧时烦躁不宁，夜难安寐，常喜饮冷以缓疼痛，已注射青霉素、链霉素二日，并服去痛片等罔效。现左侧牙龈红肿，同侧面颊部亦肿，小便短赤，大便干燥，舌红苔黄厚，脉弦数有力。证属脾胃积热循经上犯，宜用寒凉清泄，佐以辛温开通，泻黄散加减。处方：藿香10g，防风、栀子、白芷各12g，细辛5g，川芎、生大黄各6g，石膏30g，川椒2g。2剂后疼痛减半，上方去大黄加知母12g，续进2剂，肿痛消失。［新中医，1984，（10）：9-12］ 按：本例证属实火，石膏、栀子、生大黄寒凉清泄本为正治，配伍防风、白芷、细辛、藿香、川芎、川椒等温热之品发散温通开玄，明显增强了泻火消肿止痛之功。 （三）升散阴火 “阴火”也是一种郁火，唯其郁遏源于脾胃虚弱而气虚不运，证属本虚标实，临床表现为中虚气弱与火热内燔并见的矛盾状况。治疗既须辛温升散，又当甘温补中，火盛者亦可权宜用寒凉泻火治标，但总以温药补中升阳为主，故常称甘温除热或升阳泻火，实为发散开玄、补虚开玄与清泄开玄并用之法。代表方为补脾胃泻阴火升阳汤（柴胡、炙甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、石膏），《伤寒论》麻黄升麻汤亦可作如是观。 案例： 阳某，女，35岁。主诉：反复发热2月，复发7天。患者3年前曾患重症肝炎，经某医院治愈，但体质较差。两月前因劳累后突发高热，体温最高达39.6℃。以为肝病复发，遂前往该院求治。经门诊收入住院，通过全面检查，实验室各项指标（包括血培养）均无异常，未能明确诊断，予西药对症治疗10余天后体温逐渐减退，出院返回泸州。7天前因较长时间步行后又出现发热，连日来体温在38.5～39.5℃波动不退，服用前述西药乏效，遂求中医诊治。诊见：发热，体温39.3℃，不恶寒，无汗，头昏，体弱乏力，右侧季肋下疼痛不适，口微渴，不思饮，舌苔薄白微腻，脉细数无力。中医诊断：内伤发热，证属气阴两虚，阳热怫郁。治宜益气养阴，开郁泄热，方选麻黄升麻汤加减。药用：麻黄12g，当归12g，黄芩12g，升麻15g，天冬15g，柴胡30g，葛根30g，石膏30g，南沙参30g，黄芪25g，白芍20g，玉竹20g，甘草6g。2剂，每天1剂，水煎服。二诊：服药后发热消退，体温正常，自觉体倦乏力，咽喉不适（无红肿），右胁疼痛。守上方去石膏、天冬，麻黄改用5g，加麦冬18g，桔梗12g，蒲公英30g，2剂，水煎服。三诊：胁痛消失，体温正常，精神转佳，用补中益气汤加减调理善后。1年后电话随访，称一直没有再发热，体力增强，生活质量明显提高。［辽宁中医杂志，2017，44（1）：33］ 按：本案患者因患重病后正气受损，脾气不足，气机阻遏，怫郁化热，形成虚实夹杂的内伤发热，属于“阴火”范畴。麻黄升麻汤《伤寒论》中用于治疗厥阴病邪陷阳郁、上热下寒、正虚邪实之证。该方以麻黄升麻为名，且用量独重，重在发越郁阳，兼顾虚实寒热之混杂，与本案颇为合拍。故略予化裁（去桂枝、干姜、茯苓、白术，加柴胡、葛根、黄芪、南沙参），借用以开通玄府之闭塞，解散阳热之怫郁，兼顾气阴之损伤。方中以风药麻黄、升麻、柴胡、葛根发越郁阳，宣散郁热；黄芪、南沙参、甘草补中益气；当归、白芍、天冬、玉竹滋阴养血；石膏、黄芩直折其火。全方标本兼顾，补中有泻，升降相因，尤其麻黄开泄力甚强，使郁发的高热迅速消退，收到“一剂知、二剂已”的卓越效果。 （四）引归龙火 龙火系肾虚浮火，有阳虚阴虚之别。前者属阴盛阳浮之假火，以辛热救阳为正治；后者为阴虚阳浮之虚火，前人经验可于大队壮水药中加入少许辛热之品，“招之诱之，则相求同气，而虚阳无不归原矣”，即所谓导龙入海、引火归原。从玄府理论认识，辛热引火的机理，不仅在于温元救阳，而且在于开郁通阳，故阳虚浮火可用，阴虚浮火亦可用。 关于阴虚火郁的问题，《医碥·杂症》中曾指出：“浓酒厚味，房劳损阴，以致火炎，似无关于郁，然亦必由不能运散乃然耳。”滋水降火之品，大多柔腻凝滞，不利于郁结开散，凡郁较甚者，略佐辛热，确实在所必须。临床对虚火喉痹，久服知柏地黄汤或八仙长寿汤乏效者，于方中酌加肉桂或制附片少许，常获良效。推而广之，对于阴血不足、虚火上炎之心烦、失眠，亦可在黄连阿胶汤或天王补心丹中加入肉桂少许，取其温通开玄以助心肾交通，亦为引火归原之意。 案例： 刘某，男，37岁。患慢性咽炎，在感冒、劳累时常发作。近1个月咽部红痛，喉中有痰难以咳出，口干喜冷饮，午后低热，并有口腔黏膜溃疡，大便溏薄，小便黄赤，舌苔薄，中光剥，舌质红，脉细弦。曾服用大剂量养阴生津、清热解毒方剂，一度好转，停药后症状更甚。此乃阴虚阳浮，虚火上炎。仿雷真君“引火汤”治之：生地黄、玄参各30g，茯苓、天冬、麦冬各15g，山茱萸、山药各12g，白芥子、五味子各6g，肉桂（后入）3g。用此方服5剂后咽痛、口干减轻，7剂后咽痛平，低热退，口腔溃疡愈合。药停2个多月未复发。［河南中医，2012，32（7）：799］ 按：本案为阴虚阳浮，虚火上炎，治以养阴生津、清热解毒乏效，改用引火汤加减收功。分析取效原因，关键在于肉桂之温通开玄，起到了良好的增效作用。 |
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